Приложение 8. Сведения для оценки финансового положения физического лица

Приложение 8
к Порядку привлечения
инвесторов к участию
в предупреждении банкротства
банков и мониторинга их
финансового положения

Сведения
для оценки финансового положения физического лица

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. физического лица полностью)

_________________________________________________________________________

       (полное фирменное наименование кредитной организации, акции

             (доли в уставном капитале) которой приобретаются)

_________________________________________________________________________

            (основной государственный регистрационный номер)

     Стоимость приобретаемых акций (долей в уставном капитале) кредитной

организации (тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

     Стоимость приобретаемых акций (долей в уставном капитале) кредитной

организации с учетом ранее приобретенных акций (долей в уставном

капитале) (в том числе номинальная стоимость акций (долей) (тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

     Доля в уставном капитале кредитной организации после указанного

приобретения акций (долей в уставном капитале) с учетом ранее

приобретенных акций (долей в уставном капитале) (%)

_________________________________________________________________________

     Раздел I. Личная информация                                         

 место жительства:

________________________________________________________

             (почтовый индекс, полный адрес)

 документ, удостоверяющий личность

_____________________________________

               (вид документа)

 реквизиты документа

___________________________________________________

 (кем и когда выдан документ)

____________________________________________

 дата рождения ____________ место рождения ______________________________

     документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию  физического

лица в качестве индивидуального предпринимателя, с указанием номера, даты

и органа, выдавшего документ

________________________________________________________

     лицензии (патенты), иные документы физического лица,

осуществляющего частную практику, с указанием номера, даты и органа, их

выдавшего _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     банковские счета, используемые для осуществления предпринимательской

деятельности (с указанием номеров банковских счетов и наименований

кредитных организаций)

_________________________________________________________________________

     ИНН (в случае отсутствия сведений о доходах, полученных от

предпринимательской деятельности, при наличии ИНН) ______________________

     гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица

гражданства указывается: "лицо без гражданства") ________________________

     номер телефона (факса), по которому можно связаться в рабочее время

_________________________________________________________________________

Раздел II. Сведения об участии (намерении участия) либо о полученных отказах в приобретении акций (долей в уставном капитале) кредитных организаций

Подраздел А. Сведения о рассмотрении в настоящее время документов на согласование приобретения мною акций (долей в уставном капитале) других кредитных организаций, а также о проведении проверки правомерности участия и оплаты мною акций (долей в уставном капитале) других кредитных организаций

Наименование кредитной организации	Дата подачи документов (дата оплаты доли в уставном капитале)	Стоимость приобретаемой доли в уставном капитале (тыс. руб.)	Процент участия в уставном капитале кредитной организации	Наименование территориального учреждения Банка России, рассматривающего документы
1	2	3	4	5

Подраздел Б. Сведения о полученных отказах в приобретении акций (долей в уставном капитале) кредитных организаций за период, за который представляются Сведения

Наименование кредитной организации	Дата подачи документов	Стоимость приобретаемой доли (тыс. руб.)	Процент предполагаемого участия в уставном капитале кредитной организации	Дата отказа	Основание отказа	Наименование территориального учреждения Банка России, установившего основания для отказа
1	2	3	4	5	6	7

Раздел III. Сведения для определения достаточности собственных средств физического лица, подтвержденные источниками их происхождения, за период с "__" _______ года по "__" ________ года

N	Виды доходов, расходов и обязательств	Величина доходов (расходов) и обязательств (тыс. руб.)
1	Глава А. Сведения о доходах
2	Доход по основному месту работы (включая доход по совместительству)
3	Доход от предпринимательской деятельности
4	Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6	Иные доходы (указать вид дохода): а) б) в)
7	Итого по главе А:
8	Глава Б. Сведения о расходах
9	Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации
10	Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранных государств
11	Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов
12	Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством порядке
13	Величина вложений в акции (доли) юридического лица, принадлежащего к той же группе лиц, к которой принадлежит физическое лицо; величина вложений физического лица в акции (доли) кредитной организации, для приобретения акций (долей) которой проводится оценка финансового положения, а также других кредитных организаций
14	Сумма собственных средств физического лица, указанная в выданном Банком России, но не реализованном на дату организации или на дату направления документов в территориальное учреждение Банка России (Департамент лицензирования деятельности и финансового оздоровления кредитных организаций Банка России), предварительном согласии Банка России на приобретение акций (долей) других кредитных организаций
15	Иные фактически произведённые расходы
16	Итого по главе Б:
17	Величина превышения доходов над расходами (строка 7 минус строка 16)
18	Глава В. Сведения об обязательствах
19	Кредитор (должник) с указанием срока обязательства
20	Итого по главе В:

Раздел IV. Сведения об имуществе

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности (в том числе на праве общей (долевой, совместной) собственности), на дату представления Сведений:

Подраздел А. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения	Форма собственности	Место нахождение (адрес)	Площадь (кв. м)	Стоимость (тыс. руб.) (по цене приобретения, по данным организации технической инвентаризации, рыночная стоимость)
1	1) 2)

Подраздел Б. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения	Форма собственности	Место регистрации	Стоимость (тыс. руб.) (по цене приобретения, рыночная стоимость)
1	1) 2)

Подраздел В. Денежные средства в кредитных организациях

N п/п	Полное фирменное наименование и местонахождение (адрес) кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

Подраздел Г. Ценные бумаги

1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Полное фирменное наименование и организационно-правовая форма организации	Местонахождение (адрес) организации	Уставный (складочный) капитал (тыс. руб.)	Доля участия	Основание участия
1	2	3	4	5	6
1
2

2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги	Эмитент, выпустивший ценную бумагу	Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

ИТОГО по подразделу Г "Ценные бумаги" суммарная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), ______________

ИТОГО по разделу IV "Сведения об имуществе" (тыс. руб.) _______________

Раздел V. Свидетельство о достоверности информации

Я, _______________ (Ф.И.О. полностью, подпись), с проверкой государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов" достоверности настоящих Сведений и прилагаемых к ним документов, а также содержащихся в Сведениях и документах персональных данных согласен(согласна).

Я, ________________ (Ф.И.О. полностью), обязуюсь представить по запросу государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов" данные, поясняющие информацию, указанную в Сведениях, или иную дополнительную информацию, необходимую для оценки финансового положения.

Я, ________________ (Ф.И.О. полностью), свидетельствую, что на дату предоставления Сведений в отношении меня:

а) не имеется вступивших в силу судебных решений, установивших факты совершения мною неправомерных действий при банкротстве, преднамеренного и (или) фиктивного банкротства;

б) судом не была установлена моя вина в причинении убытков какой-либо кредитной организации при исполнении мною обязанностей члена совета директоров (наблюдательного совета) кредитной организации, единоличного исполнительного органа, его заместителя и (или) члена коллегиального исполнительного органа;

в) перечисленные мною в разделах I, IV настоящих Сведений банковские счета не находятся под арестом.

Я, ______________ (Ф.И.О. полностью), подтверждаю, что на дату представления Сведений право распоряжения доходами (имуществом), заявленными мною в Сведениях, не ограничено (не обременено).

Достоверность и в случаях, предусмотренных настоящим Положением, полноту информации, указанной в настоящих Сведениях, подтверждаю.

"__" ___________ 20_ года      __________________________________________

                                (подпись лица, предоставившего Сведения)

 Приложения (опись приложенных документов с указанием количества листов):

"__" ___________ 20_ года      __________________________________________

                                   (подпись лица, принявшего Сведения)