Приложение. Заявление о получении предварительного разрешения Банка России на увеличение размера уставного капитала страховой организации за счет средств иностранных инвесторов и (или) их дочерних обществ, на отчуждение страховой организацией в пользу иностранных инвесторов (в том числе на продажу иностранным инвесторам) акций (долей в уставном капитале) или на отчуждение принадлежащих российским акционерам (участникам) акций (долей в уставном капитале) страховой организации в пользу иностранных инвесторов и (или) их дочерних обществ

Приложение
к Указанию Банка России
от 22 сентября 2014 г. N 3386-У
"О порядке расчета размера (квоты)
участия иностранного капитала
в уставных капиталах страховых
организаций и перечнях документов,
необходимых для получения разрешений
Банка России на отчуждение акций
(долей в уставном капитале) страховых
организаций в пользу иностранных
инвесторов и (или) их дочерних обществ"
(рекомендуемый образец)

                                           ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПОЛУЧЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ БАНКА РОССИИ НА УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРА

                 УСТАВНОГО КАПИТАЛА СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ИНОСТРАННЫХ

            ИНВЕСТОРОВ И (ИЛИ) ИХ ДОЧЕРНИХ ОБЩЕСТВ, НА ОТЧУЖДЕНИЕ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ В

                   ПОЛЬЗУ ИНОСТРАННЫХ ИНВЕСТОРОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ НА ПРОДАЖУ ИНОСТРАННЫМ

                    ИНВЕСТОРАМ) АКЦИЙ (ДОЛЕЙ В УСТАВНОМ КАПИТАЛЕ) ИЛИ НА ОТЧУЖДЕНИЕ

               ПРИНАДЛЕЖАЩИХ РОССИЙСКИМ АКЦИОНЕРАМ (УЧАСТНИКАМ) АКЦИЙ (ДОЛЕЙ В УСТАВНОМ

              КАПИТАЛЕ) СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В ПОЛЬЗУ ИНОСТРАННЫХ ИНВЕСТОРОВ И (ИЛИ) ИХ

                                        ДОЧЕРНИХ ОБЩЕСТВ

                                      (нужное подчеркнуть)

1. _________________________________________________________________________________________________

        (наименование (полное и сокращенное фирменные наименования), фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) заявителя)

2. _________________________________________________________________________________________________

             (адрес юридического лица - заявителя или адрес постоянного места жительства

                                       физического лица - заявителя)

3. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _________________________________________________

4.Телефон/факс заявителя (при наличии) _____________________________________________________________

5. Сведения   о   составе   акционеров  (участников)  страховой  организации  по  итогам  реализации

предварительного разрешения

N п/п	Наименование показателя	Полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (для физических лиц) акционера (участника) страховой организации	Адрес юридического лица - заявителя или адрес постоянного места жительства физического лица - заявителя	Код страны регистрации	Планируемая доля участия в уставном капитале (планируемая доля участия в уставном капитале с учетом его увеличения) по итогам реализации предварительного разрешения
					тыс. руб.	%
1	2	3	4	5	6	7
1	Резиденты - юридические лица, не являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам
2	Итого:	x	x	x
3	Резиденты - юридические лица, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам
4	Итого:	x	x	x
5	Резиденты - физические лица
6	Итого:	x	x	x
7	Нерезиденты - юридические лица
8	Итого:	x	x	x
9	Нерезиденты - физические лица
10	Итого:	x	x	x
11	Размер уставного капитала (планируемая величина уставного капитала по итогам его увеличения)	x	x	x		x

6. Список прилагаемых документов (указать наименование и количество листов приложения):

а) _________________________________________________________________________________________________

б) _________________________________________________________________________________________________

Полноту  и  достоверность  информации,  содержащейся  в  настоящем  Заявлении  и  приложенных к нему

документах, подтверждаю.

"__" ________________ 20__ года

_____________________________________       ___________________________/__________________/

(наименование должности руководителя            (Ф.И.О. руководителя)        (подпись)

   юридического лица - заявителя)

М.П.

или

___________________________________________________________________    /__________________/

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - заявителя)          (подпись)