Приложение 9. Личная карточка газодымозащитника

Приложение 9

Лицевая сторона

                             ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

                            газодымозащитника

Фамилия __________________ Имя _______________ Отчество _________________

Год рождения _________________

По состоянию здоровья к работе в кислородном   изолирующем   противогазе,

дыхательном аппарате со сжатым воздухом _________________________________

                                   (годен или не годен, по какой причине)

Председатель ВВК ____________________________ "___"_________ 200_ г.

Начальник ГДЗС гарнизона пожарной охраны ________________________________

                                                (ф.,и.,о.) (подпись)

"___"_________ 200_ г.

              1. ПЛАНОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ 

Дата освидетельствования	К работе в СИЗОД годен, (годен, временно не годен, по какой причине	Подпись врача, печать организации	Подпись руководителя подразделения ГПС
1	2	3	4

Оборотная сторона

               2. МЕСТО СЛУЖБЫ И НОМЕР ЗАКРЕПЛЕННОГО СИЗОД

N п/п	Подразделение	Приказ, которым объявляется закрепление СИЗОД за сотрудником	Тип закрепленного СИЗОД	Заводской номер
1	2	3	4	5

           3. ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Дата проведения теста	Уровень физической работоспособности	|Подпись лица, проводившего тестирование
1	2	3

                            4. РАБОТА В СИЗОД

Дата	Место и при каких условиях работал в СИЗОД. Работа на пожарах и авариях	Тренировки в теплодымокамерах и на свежем воздухе	Время работы в СИЗОД (в час. и мин)	Примечание
1	2	3	4	5

Примечание: При переводе владельца СИЗОД в другое подразделение  карточка

пересылается по новому месту службы.