Приложение 1. Заявление о намерении реализовать свое преимущественное право на приобретение (дата внесения в реестр) арендуемого имущества

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Возмездное отчуждение недвижимого имущества,
арендуемого субъектами малого и среднего
предпринимательства, из государственной
собственности города Москвы"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель*                    Департамент городского

___________________________________               имущества города Москвы

       (полное наименование)

___________________________________

    (ФИО руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

     (реквизиты доверенности)

___________________________________

         (почтовый адрес)

___________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

___________________________________

          (ИНН/КПП ОКПО)

___________________________________

        (расчетный счет N)

___________________________________

     (корреспондентский счет)

___________________________________

               (БИК)

___________________________________

             (телефон)

___________________________________

        (электронная почта)

Физическое лицо:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

        (кем, когда выдан)

___________________________________

              (СНИЛС)

___________________________________

         (почтовый адрес)

___________________________________

             (телефон)

___________________________________

        (электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Заявляю    о  своем  соответствии  условиям  отнесения  к  категории

субъектов  малого или среднего предпринимательства, установленным статьей

4  Федерального  закона  от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего    предпринимательства    в  Российской  Федерации"  (решение  о

предоставлении                     поддержки                      принято

_________________________________________________________________________

  (орган, уполномоченный на ведение реестра субъектов малого и среднего

                          предпринимательства)

____________ 20__ г.), и о намерении  реализовать  свое  преимущественное

право на приобретение (дата внесения в реестр)  арендуемого  имущества  в

отношении   объекта  недвижимого  имущества,  расположенного  по  адресу:

_________________________________________________________________________

общей площадью ________________ кв. м. на земельном участке с кадастровым

номером __________________________, находящегося во временном пользовании

_________________________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

на основании договора аренды недвижимого имущества от __________ N _____,

сроком с __________ до __________.

     Кадастровый  номер  земельного  участка  под  объектом  недвижимости

___________________________ (в случае если объектом приватизации является

отдельно стоящее здание, являющееся собственностью города Москвы).

     Задолженность  по арендной плате за недвижимое имущество, неустойкам

(штрафам,  пеням)  на  день  подачи  настоящего  заявления  о  реализации

преимущественного    права    на    приобретение   арендуемого  имущества

отсутствует.

     Перечень  помещений, планируемых к приобретению, согласно документам

технического и кадастрового учета: ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Предпочтительный   порядок   оплаты    недвижимого    имущества    -

________________________________________________________________________.

 (единовременная оплата/в рассрочку, с указанием периодичности платежей

                       (ежемесячно/ежеквартально)

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе;  представить  с

использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)

города Москвы в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

     Прошу  информировать  меня о поступлении любых сведений в подсистему

Портала  государственных  и  муниципальных  услуг (функций) города Москвы

"личный кабинет"

________________________________________________________________________.

         (указывается форма и способ информирования, в том числе

     адрес электронной почты, номер телефона для смс-информирования,

             номер телефона для информирования по телефону)

     (указывается при желании получения соответствующей информации)

     Приложение: опись документов и сведений на ____ л.

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ______________ (наименование,

Ф.И.О.), расположенному по адресу: _____________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

______________ (телефон), ____________________ (адрес электронной почты).

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ ___________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.