Приложение N 1.Протокол об административном правонарушении

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по
экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 сентября 2014 г. N 442

Образец

Герб

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(РОСТЕХНАДЗОР)

105066, Москва, ул. А. Лукьянова, д. 4, стр. 1. Телефон: (495) 647-60-81, Факс: (495) 645-89-86 E-mail: rostehnadzor@gosnadzor.ru, http://www.gosnadzor.ru

ПРОТОКОЛ N ____
об административном правонарушении

"__" __________________________ 201_ г.   г. ____________________________

     дата составления протокола              место составления протокола

_________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол

составил настоящий протокол о том, что при проведении мероприятия по

контролю (надзору) на объекте____________________________________________

________________________________________________________________________,

наименование цеха, площадки,  производственного участка, технологического

       оборудования, агрегата, объекта, здания, сооружения

расположенном по адресу: _______________________________________________,

                          (указывается фактический адрес объекта, в том

                                 числе наименование субъекта РФ)

принадлежащем (находящимся в эксплуатации)_______________________________

                                          наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

выявлены нарушения обязательных норм и правил, обнаруженные (совершенные)

"  " ______________ 201_ г. в "  " часов "  " минут в области:__________,

а именно: _______________________________________________________________

          событие административного правонарушения с указанием конкретной

_________________________________________________________________________

 статьи, пункта нарушенных нормативных и правовых актов (если несколько -

_________________________________________________________________________

                     излагаются последовательно,

_________________________________________________________________________

         с указанием статьи, пункта после каждого нарушения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  чем  усматриваются признаки  состава административного правонарушения,

предусмотренного   ч. ___ст. ____   Кодекса   Российской   Федерации   об

административных правонарушениях (далее - Кодекс).

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении (гражданине, должностном лице):

  (нужное подчеркнуть)

Фамилия _____________ Имя ________________ Отчество _____________________

Место работы, должность _________________________________________________

                             для индивидуальных предпринимателей - N

                          и дата выдачи свидетельства о гос. регистрации

Дата рождения __________________, место рождения ________________________

              число, месяц, год

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                название, серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Семейное положение, кол-во иждивенцев _______ Ежемесячный доход _________

Ранее к административной ответственности ________________________________

                                       не привлекался; привлекался, когда

Указанные сведения подтверждаю __________________________________________

                             подпись, фамилия, инициалы лица, в отношении

                             которого возбуждено дело об административном

                                       правонарушении, дата

Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса, о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом, и положения ст. 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников мне разъяснены и понятны

_________________________________________________________________________

  подпись, фамилия, инициалы лица, в отношении которого возбуждено дело

     об административном правонарушении или его представителя, дата

Сведения  о  юридическом  лице, в  отношении  которого возбуждено дело об

административном правонарушении: ________________________________________

                                    полное наименование, юридический и

                                     фактический адрес, ИНН, фамилия,

                                     инициалы, наименование должности

                                          руководителя, телефон

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее к административной ответственности ________________________________

                                       не привлекался; привлекался, когда

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя ____

      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             фамилия, инициалы, место работы, должность

_________________________________________________________________________

  для представителя - реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

 представителя (доверенности, приказа, решения общего собрания акционеров

               и т.д.), данные ордера (для адвоката)

________________________________________________________________________,

которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 Кодекса _____________

_________________________________________________________________________

                  подпись, фамилия, инициалы, дата

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

         (нужное подчеркнуть)

1. ______________________________________________________________________

                   ФИО, адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                название, серия, номер, кем и когда выдан

2 _______________________________________________________________________

  для юр. лица - полное наименование юр. лица, юридический и фактический

      адрес, телефон, фамилия, имя, отчество, наименование должности

                                руководителя

________________________________________________________________________,

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.ст. 25.2; 25.6

Кодекса _________________________________________________________________

                     подпись, фамилия, инициалы, дата

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    подпись, фамилия, инициалы, дата; а также N и дата документа,

              удостоверяющего полномочия представителя

Замечания по протоколу __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       подпись, фамилия, инициалы, дата; а также N и дата документа,

                удостоверяющего полномочия представителя

Иные сведения, необходимые для разрешения дела __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________             _______________________________

должности, фамилия, инициалы,             фамилия, инициалы, подпись

подпись должностного лица,                      физического лица

_____________________________             _______________________________

составившего протокол, дата                  законного (уполномоченного)

                                             представителя юридического

                                                     лица, дата

Протокол подписать отказался ___________________________________________.

делается отметка должностным лицом, составившим протокол  в случае отказа

от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении; отказ заверяется подписью лица, составившего протокол

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. ________________________________  2. _________________________________

   фамилия, инициалы, подпись, дата     фамилия, инициалы, подпись, дата

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

   (распоряжение на проведение мероприятия по контролю, акт-предписание,

         приказ о назначении на должность лица, привлекаемого к

                   административной ответственности,

2. ______________________________________________________________________

    доверенность на право представлять интересы юридического лица и др.)

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Копию протокола об административном

правонарушении получил __________________________ "__" ___________201_ г.

                       подпись, фамилия, инициалы