Приложение N 2. Протокол о временном запрете деятельности

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по
экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 сентября 2014 г. N 442

Образец

Герб

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
(РОСТЕХНАДЗОР)

105066, Москва, ул. А. Лукьянова, д. 4, стр. 1. Телефон: (495) 647-60-81, Факс: (495) 645-89-86 E-mail: rostehnadzor@gosnadzor.ru, http://www.gosnadzor.ru

ПРОТОКОЛ N ___
о временном запрете деятельности

"__" __________________________ 201_ г.   г._____________________________

     дата составления протокола              место составления протокола

_________________________________________________________________________

  должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол

_________________________________________________________________________

составил настоящий протокол в соответствии со ст. 27.16 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях (далее -

Кодекс), о временном запрете деятельности

_________________________________________________________________________

   указать объект деятельности - агрегат, техническое устройство,

  сооружение или предприятие, производственная площадка, цех, участок,

_________________________________________________________________________

 филиал, представительство, структурное подразделение юридического лица;

             виды деятельности (работ), оказания услуг,

расположенный (осуществляемой) по адресу: _______________________________

_________________________________________________________________________

ИП, организацией ________________________________________________________

                    наименование индивидуального предпринимателя или

                                     юридического лица

в  обеспечение производства  по  делу об административном правонарушении,

возбужденном  на  основании  протокола об административном правонарушении

от _____________ N ____________ по ст. ____________ Кодекса

Сведения   об   индивидуальном   предпринимателе,  в  отношении  которого

возбуждено дело об административном правонарушении:

Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

название, серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о гос.регистрации в качестве ИП ___________________________

Семейное положение, кол-во иждивенцев ______ Ежемесячный доход __________

Ранее к административной ответственности по ст. ___ Кодекса _____________

                                                          не привлекался,

                                                       привлекался, когда

Указанные сведения подтверждаю __________________________________________

                                  (подпись лица, в отношении которого

                                   возбуждено дело об административном

                                             правонарушении)

Сведения  о  юридическом  лице,  в  отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении: ________________________________________

                                   полное наименование, юридический и

_________________________________________________________________________

             фактический адрес, ИНН, банковские реквизиты,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ранее к административной ответственности по ст. ____ Кодекса_____________

                                                         не привлекалось,

                                                      привлекалось, когда

ФИО законного представителя юр. лица ____________________________________

должность _______________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                название, серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом, и положения ст. 51 Конституции Российской Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников мне разъяснены и понятны

_________________________________________________________________________

фамилия,    инициалы,   подпись   индивидуального   предпринимателя   или

представителя юридического лица, в отношении которого  возбуждено дело об

административном правонарушении;

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении

(индивидуального предпринимателя, законного представителя юридического

лица)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        фамилия, инициалы, подпись

ЗАПРЕЩАЮ:

эксплуатацию (проведение работ) _________________________________________

                         указать объект, подвергшийся временному запрету:

                              агрегат, техническое устройство, сооружение

_____________________________________________________________________ или

    предприятие, производственная площадка, цех, участок, филиал,

   представительство, структурное подразделение юридического лица;

             виды деятельности (работ), оказания услуг

расположенный(ое, ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего __________________________________________________________

              указать владельца объекта - индивидуального предпринимателя

                                 или юридическое лицо

с"____" часов "____" минут "__" ________________ 201_ г.

до рассмотрения судом или должностным лицом дела об административном

правонарушении, возбужденном на основании протокола об административном

правонарушении от __________________ N _______________________________ по

ст. _______________________ Кодекса за нарушение (совокупность нарушений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

что создает непосредственную угрозу _____________________________________

                                     указать основание - непосредственная

_________________________________________________________________________

    угроза жизни и здоровью людей, возникновения эпидемии, эпизоотии,

_________________________________________________________________________

   заражения (засорения) подкарантинных объектов карантинными объектами,

_________________________________________________________________________

  наступления радиационной аварии или техногенной катастрофы, причинения

_________________________________________________________________________

     существенного вреда состоянию или качеству окружающей среды

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________

фамилия,  инициалы,  подпись  индивидуального  предпринимателя, законного

представителя  юридического лица,  в случае отказа от подписи, сделать об

этом запись

Подпись должностного лица, составившего протокол ________________________

                                                   должность, фамилия,

                                                    инициалы, подпись

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

Копию протокола о временном запрете деятельности получил ________________

                                               фамилия, инициалы, подпись

"__" ____________ 201_ г.