Приложение 1. Форма заявки на осуществление полномочий по определению поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение 1
к Регламенту

Форма заявки
на осуществление полномочий по определению поставщика (подрядчика, исполнителя)

На бланке организации

Дата __________ Иск. N ______

                                                Департамент города Москвы

                                                 по конкурентной политике

                                 Заявка

          на осуществление полномочий по определению поставщика

                        (подрядчика, исполнителя)

                     (наименование объекта закупки)

                   __________________________________

                         (закупка N __________)

                 номер закупки в оперативном календаре)

N п/п	Краткая характеристика закупки
1	Наименование и адрес заказчика
2	Ф.И.О., телефон и e-mail должностного лица государственного заказчика, ответственного за взаимодействие с Тендерным комитетом в рамках осуществления данной закупки
3	Решение об осуществлении закупки (Дата, N)
4	Начальная (максимальная) цена контракта
5	Сроки поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг)
6	Размер обеспечения заявки
7	Размер обеспечения контракта
8	Обоснование осуществления закупки
9	Объект адресно-инвестиционной программы
10	Целевая программа
11	Источник финансирования
12	КБК
13	Бюджет
14	Номер обязательного общественного обсуждения для закупок с НМЦ свыше 1 млрд. руб.

     Приложение:

/----\ /----\

|    | |    | утвержденная  конкурсная   документация   (2   экз.)   (при

\----/ \----/ необходимости);

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | решение о проведении закупки;

\----/ \----/

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | обоснование начальной (максимальной) цены контракта;

\----/ \----/

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | заключение Мосгосэкспертизы (при необходимости);

\----/ \----/

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | заключение независимой экспертной  организации,  отобранной

\----/ \----/ Департаментом  экономической  политики  и  развития  города

 Есть   Нет   Москвы (при необходимости);

/----\ /----\

|    | |    | заключение    ГБУ    "Городское    агентство     управления

\----/ \----/ инвестициями" (при необходимости);

 Есть   Нет

/----\ /----\

|    | |    | решение рабочей  группы  ГРБС  по  проверке  обоснованности

\----/ \----/ заявленных  потребностей  подведомственных   учреждений   и

 Есть   Нет   территориальных органов (при необходимости);

/----\ /----\

|    | |    | документ, подтверждающий согласование осуществления закупки

\----/ \----/ с  заместителем  Мэра  Москвы  в  Правительстве  Москвы  по

 Есть   Нет   вопросам градостроительной политики  и  строительства  (при

              необходимости).

Должность                                        ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

М.П.