Приложение N 2. Заявление о согласии на размещение персональных данных на официальном сайте аттестующего органа в случае прохождения аттестации

Приложение N 2

                                                       Форма

                              Заявление                                  

       о согласии на размещение персональных данных на официальном

        сайте аттестующего органа в случае прохождения аттестации

     Я,_________________________________________________________________,

       фамилия, имя, отчество (при наличии) (заполняется собственноручно

                                  полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                             (полный адрес постоянного места жительства

_________________________________________________________________________

 (на основании документа, удостоверяющего личность, либо иного документа,

_________________________________________________________________________

           подтверждающего адрес постоянного места жительства),

_________________________________________________________________________

   документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата

                    выдачи, орган, выдавший документ)

_________________________________________________________________________

действуя   своей   волей   и  в своем интересе, даю согласие Министерству

сельского хозяйства Российской  Федерации  (107139,   г. Москва,  Орликов

переулок, д. 1/11) считать общедоступными перечисленные ниже персональные

данные в любых сочетаниях между   собой:  фамилия,   имя,  отчество  (при

наличии), адрес для почтовой корреспонденции,  адрес  электронной  почты,

номер телефона.

     Данное     согласие   распространяется    на    осуществление сбора,

систематизации,   уточнения   (обновления  и  изменения),   использования

вышеуказанных   категорий   персональных   данных  в  целях размещения на

официальном сайте  Министерства сельского хозяйства  Российской Федерации

www.mcx.ru в  информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" сведений

о независимых  экспертах, привлекаемых для проведения  экспертизы в целях

подтверждения  факта наступления страхового случая и  определения размера

причиненного   страхователю  ущерба  по  договору   сельскохозяйственного

страхования.

     Срок действия  настоящего  согласия,  если оно  не будет отозвано  в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных",   соответствует   сроку   действия  выданного  мне

Свидетельства об  аттестации  независимого  эксперта,  привлекаемого  для

проведения экспертизы  в целях подтверждения факта наступления страхового

случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования.

     Данные для размещения на официальном сайте  Министерства   сельского

хозяйства Российской Федерации:

     Адрес для почтовой корреспонденции:

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, республика, край, область, город,

________________________________________________________________________.

         район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

     Адрес электронной почты:

________________________________________________________________________.

     Номер телефона (включая код города):

________________________________________________________________________.

______________________________        ___________________________________

          (подпись)                                 (дата)