Приложение N 1. Заявление о прохождении аттестации с указанием области экспертизы (растениеводство, животноводство, товарная аквакультура (товарное рыбоводство)) с описью представляемых документов

Приложение N 1

(с изменениями от 22 августа 2018 г.)

 

                                                                    Форма

 

                       В  комиссию  для проведения аттестации независимых

                       экспертов,  привлекаемых для проведения экспертизы

                       в целях подтверждения факта наступления страхового

                       случая    и   определения   размера   причиненного

                       страхователю       ущерба      по         договору

                       сельскохозяйственного страхования

 

                       Ф.И.О.____________________________________________

                       __________________________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность:

                       _________________________серия____________________

                       номер____________________ выдан___________________

                       __________________________________________________

                       Адрес  места жительства (включая почтовый индекс):

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       Телефон (включая код):____________________________

                       Адрес электронной почты:__________________________

 

                   Заявление о прохождении аттестации

   с указанием области экспертизы (растениеводство, животноводство,

               товарная аквакультура (товарное рыбоводство))

                   с описью представляемых документов

 

     Прошу аттестовать меня,_____________________________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется собственноручно

                               полностью)

 

     в качестве  независимого  эксперта,  привлекаемого  для   проведения

экспертизы  в  целях  подтверждения факта наступления страхового случая и

определения   размера  причиненного   страхователю  ущерба  по   договору

сельскохозяйственного страхования (далее - независимый эксперт):

 /-\

 \-/  в области растениеводства;

 /-\

 \-/  в области животноводства;

 /-\

 \-/ в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).

 

      (нужное отметить)

 

     О себе сообщаю следующие сведения:

1. Число, месяц, год и место рождения:

_________________________________________________________________________

 

2. Высшее образование:

 

Наименование образовательной организации и ее местонахождение	Факультет или отделение	Год поступления	Год окончания	Дата выдачи и номер диплома	Профессия, специальность или направление подготовки. Уровень профессионального образования и квалификация по диплому

 

3. Ученая степень (дата присвоения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству):

 

Месяц и год		Занимаемая должность	Организация и ее место нахождения
поступления	ухода

 

5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является основным местом работы, занимаемая должность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

6. Стаж работы по одной или нескольким специальностям в области растениеводства - "агрохимия и агропочвоведение", "агрономия", "почвоведение", "садоводство", "технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции", "защита растений", "плодоовощеводство и виноградарство", "селекция и генетика сельскохозяйственных культур" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):_______________(лет).

7. Стаж работы по одной из специальностей в области животноводства - "зоотехния", "ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария" (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):_______________(лет).

С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1205, ознакомлен.

В случае изменения представляемых мной данных, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем 30 календарных дней и представить подтверждающие документы.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Опись прилагаемых документов:

 

N п/п	Наименование	Количество страниц	Количество экземпляров	Дополнительные сведения

 

                           _____________________/________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

 

                                        "___ " ____________20___г.

                                        (дата заполнения)