Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение N 1
к приказу Генеральной прокуратуры РФ
от 15 октября 2014 г. N 555

            Угловой штамп

       органа или организации

             прокуратуры

        Российской Федерации

НАПРАВЛЕНИЕ N __________
на медицинское освидетельствование

 В ______________________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

 1. Прошу освидетельствовать ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата, месяц и год рождения, адрес места

   жительства (места пребывания), должность, классный чин, наименование

      органа, организации прокуратуры (для прокурорского работника)

 для определения по состоянию здоровья:

 1.1. Годности к службе в органах и организациях прокуратуры  в   связи с

 поступлением на службу в органы и организации прокуратуры ______________

 ________________________________________________________________________

                (предполагаемое место службы и должность)

 1.2. Годности к службе в органах и организациях прокуратуры ____________

 ________________________________________________________________________

                        (место службы, должность)

 1.3. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (указать местности, куда предполагается перевод работника или где он

                    проходит службу, характер климата)

 1.4. ___________________________________________________________________

                 (указать иную цель освидетельствования)

 2. Предыдущее освидетельствование проводилось __________________________

 ________________________________________________________________________

               (дата, наименование медицинской организации)

 3. Поступил на службу в органы, организации прокуратуры ________________

                                                      (число, месяц, год)

 4. Трудовой договор заключен до ________________________________________

                               (число, месяц, год - указываются в случае

                              ежегодного освидетельствования прокурорских

                              работников, проходящих службу на основании

                                     срочного трудового договора)

 5. Заключение врачебной комиссии прошу выдать на руки

 ________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество лица)

 Начальник кадрового подразделения (прокурор, ректор)

                                     ___________ ________________________

                                     (должность) (фамилия, имя, отчество)

 Телефон ____________________

        М.П.

 "__" _________________ 20__ г.