Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 21 ноября 2014 г. N 986

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 января 2012 г. N 7

      ______________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

                              Распоряжение

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

     контроля о проведении ________________________________ проверки

                  внеплановой, документарной лицензиата

          (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                       от "__" __________ г. N ___

     1. Провести проверку в отношении лицензиата

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     2. Место нахождения: _______________________________________________

                                 (юридического лица (их филиалов,

_________________________________________________________________________

   представительств, обособленных структурных подразделений) или место

_________________________________________________________________________

          жительства индивидуального предпринимателя и место(а)

_________________________________________________________________________

               фактического осуществления им деятельности)

     3. Назначить лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

_________________________________________________________________________

   лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

     4.    Привлечь    к    проведению  проверки  в  качестве  экспертов,

представителей экспертных организаций следующих лиц: ____________________

                                                        (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

 отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению

_________________________________________________________________________

     проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации

_________________________________________________________________________

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

_________________________________________________________________________

    органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

     5. Установить, что:

     настоящая проверка проводится с целью:

     -    оценки  соответствия  сведений  о  лицензиате,  содержащихся  в

представленных  им  заявлении  и документах, положениям части 3 статьи 18

Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов  деятельности",  а  также  сведениям  о  лицензиате, содержащимся в

едином    государственном    реестре    юридических    лиц/индивидуальных

предпринимателей и других федеральных информационных ресурсах.

     Задачей настоящей проверки является:

     -  установление  полноты  и  достоверности  сведений  о  лицензиате,

содержащихся в заявлении и документах.

     6. Предметом настоящей проверки являются:

     - сведения, содержащиеся в представленном заявлении и документах.

     7. Срок проведения проверки: _______________________________________

     К проведению проверки приступить

     с "__" __________ 20__ г.

     Проверку окончить не позднее

     "__" __________ 20__ г.

     8. Правовые основания проведения проверки: _________________________

                                                  (ссылка на положение

_________________________________________________________________________

  нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется

_________________________________________________________________________

       проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов,

_________________________________________________________________________

     устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

     9.  В  процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,

необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:

     - рассмотрение документов лицензиата.

     10.    Перечень    административных   регламентов  по  осуществлению

государственного    контроля    (надзора),  осуществлению  муниципального

контроля (при их наличии): ______________________________________________

                              (с указанием наименований, номеров и дат

                                            их принятия)

     11.    Перечень    документов,   представление  которых  лицензиатом

необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

     - заявление и прилагаемые к нему документы.

___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя,

заместителя       руководителя       органа

государственного контроля (надзора), органа

муниципального     контроля,      издавшего

распоряжение  или  приказ   о    проведении

проверки)

                                            _____________________________

                                            (подпись, заверенная печатью)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность

  должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения

      (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии)