Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 21 ноября 2014 г. N 986

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 12 января 2012 г. N 7

      ______________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

                              Распоряжение

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

     контроля о проведении ________________________________ проверки

        (плановой/внеплановой, документарной/выездной) соискателя

 лицензии/лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                       от "__" __________ г. N ___

     1. Провести  проверку  в  отношении  соискателя  лицензии/лицензиата

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

     2. Место нахождения: _______________________________________________

                                  (юридического лица (их филиалов,

_________________________________________________________________________

   представительств, обособленных структурных подразделений) или место

_________________________________________________________________________

          жительства индивидуального предпринимателя и место(а)

_________________________________________________________________________

               фактического осуществления им деятельности)

     3.  Назначить  лицом(ми), уполномоченным(ми) на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

_________________________________________________________________________

   лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)

     4.    Привлечь    к    проведению  проверки  в  качестве  экспертов,

представителей экспертных организаций следующих лиц: ____________________

                                                        (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

 отчество (последнее - при наличии), должности привлекаемых к проведению

_________________________________________________________________________

     проверки экспертов и (или) наименование экспертной организации

_________________________________________________________________________

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

_________________________________________________________________________

     органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

     5. Установить, что:

     документарная проверка проводится с целью:

     -  оценки  соответствия  сведений  о соискателе лицензии/лицензиате,

содержащихся  в  представленных  им  заявлениях  и документах, положениям

частей  1  и  3  статьи  13/части  3  статьи  18  Федерального  закона от

04.05.2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", а

также  сведениям  о соискателе лицензии/лицензиате, содержащимся в едином

государственном  реестре  юридических лиц/индивидуальных предпринимателей

и других федеральных информационных ресурсах;

     внеплановая выездная проверка проводится в целях:

     -  оценки  соответствия  лицензионным требованиям помещений, зданий,

сооружений,  технических  средств,  оборудования,  иных объектов, которые

предполагается    использовать    соискателем   лицензии/лицензиатом  при

осуществлении    лицензируемого  вида  деятельности,  и  необходимых  для

осуществления лицензируемого вида деятельности работников.

     Задачей документарной проверки является:

     установление    полноты    и  достоверности  сведений  о  соискателе

лицензии/лицензиате, содержащихся в заявлении и документах;

     Задачей внеплановой выездной проверки является:

     проверка  соответствия  соискателя  лицензии/лицензиата лицензионным

требованиям.

     6.  Предметом  документарной проверки соискателя лицензии/лицензиата

являются:

     - сведения, содержащиеся в представленном заявлении и документах.

     Предметом        внеплановой      выездной    проверки    соискателя

лицензии/лицензиата являются:

     -  состояние  помещений,  зданий,  сооружений,  технических средств,

оборудования,    иных    объектов,  которые  предполагается  использовать

соискателем   лицензии/лицензиатом  при  осуществлении  конкретного  вида

деятельности,  и  наличие  необходимых  для  осуществления лицензируемого

вида деятельности работников.

     7. Срок проведения проверки: _______________________________________

     К проведению проверки приступить

     с "__" __________ 20__ г.

     Проверку окончить не позднее

     "__" __________ 20__ г.

     8. Правовые основания проведения проверки: _________________________

                                                   (ссылка на положение

_________________________________________________________________________

  нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется

_________________________________________________________________________

       проверка; ссылка на положения (нормативных) правовых актов,

_________________________________________________________________________

    устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

     9.  В процессе документарной проверки провести следующие мероприятия

по   контролю,  необходимые  для  достижения  целей  и  задач  проведения

проверки:

     - рассмотрение документов соискателя лицензии/лицензиата.

     В    процессе   внеплановой  выездной  проверки  провести  следующие

мероприятия  по  контролю,  необходимые  для  достижения  целей  и  задач

проведения проверки:

     -  обследование  и  оценка  состояния помещений, зданий, сооружений,

технических  средств, оборудования, иных объектов, которые предполагается

использовать    соискателем    лицензии/лицензиатом    при  осуществлении

конкретного  вида  деятельности,  и наличие необходимых для осуществления

лицензируемого  вида  деятельности работников в целях оценки соответствия

таких объектов и работников лицензионным требованиям.

     10.    Перечень    административных   регламентов  по  осуществлению

государственного    контроля    (надзора),  осуществлению  муниципального

контроля (при их наличии): ______________________________________________

                              (с указанием наименований, номеров и дат

                                            их принятия)

     11.    Перечень    документов,   представление  которых  соискателем

лицензии/лицензиатом  необходимо  для достижения целей и задач проведения

документарной проверки: заявление и прилагаемые к нему документы.

     Перечень      документов,    представление    которых    соискателем

лицензии/лицензиатом  необходимо  для достижения целей и задач проведения

внеплановой выездной проверки: __________________________________________

___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя,

заместителя       руководителя       органа

государственного контроля (надзора), органа

муниципального     контроля,      издавшего

распоряжение  или  приказ   о    проведении

проверки)

                                            _____________________________

                                            (подпись, заверенная печатью)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность

  должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения

      (приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии)