Приложение 1. Заявление на получение лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 21 сентября 2016 г. N 572-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами" в городе Москве
(с изменениями от 21 сентября 2016 г.)

                                Заявление

     Прошу  лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по

управлению многоквартирными домами:

/-\ предоставить

\-/

/-\ переоформить в связи с ______________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

             (указывается основание для переоформления лицензии)

Реквизиты действующей лицензии: _________________________________________

                                (указываются при переоформлении лицензии)

Полное и (в случае, если  имеется)  сокращенное  наименование  соискателя

лицензии (лицензиата):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата):

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии (лицензиата): ______________________

_________________________________________________________________________

  (адрес места нахождения юридического лица либо адрес места жительства

                    индивидуального предпринимателя)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (Указывается для индивидуального предпринимателя: серия, номер,

    дата выдачи документа и наименование органа, выдавшего документ,

             адрес места регистрации, дата и место рождения)

Основной государственный регистрационный номер:

юридического лица (ОГРН) _______________________________________________;

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________.

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений  о  юридическом

лице (индивидуальном предпринимателе)  в  Единый  государственный  реестр

юридических   лиц   (Единый   государственный    реестр    индивидуальных

предпринимателей),  с   указанием   адреса   места   нахождения   органа,

осуществившего государственную регистрацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

                           выдавшего документ)

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии (лицензиата) на учет  в

налоговом органе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (код причины и дата постановки на учет в налоговом органе,

         реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)

Квалификационный   аттестат   соискателя   лицензии/лицензиата    (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты  документа,  подтверждающего  уплату  государственной   пошлины

соискателем  лицензии,  лицензиатом  за  предоставление  (переоформление)

лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по  управлению

многоквартирными домами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (лицензиата): ________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (лицензиата): _______________

Прошу направлять уведомления о ходе предоставления государственной услуги

на адрес электронной почты, указанный выше: ____________________ (да/нет)

Прошу направлять __ решение об отказе в предоставлении государственной __

                                   (нужное подчеркнуть)

______ услуги, копию лицензии, копию распоряжения Мосжилинспекции _______

                          (нужное подчеркнуть)

_____ о прекращении действия лицензии, выписку из реестра лицензий ______

                          (нужное подчеркнуть)

почтовым отправлением по адресу:

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии,

                           лицензиата полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие  на  автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных,  а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",

а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в

целях  проверки  соответствия  лицензионным  требованиям,   установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

____________________________________ _________ __________________________

(указывается: наименование должности (подпись,  (фамилия, имя, отчество

   руководителя юридического лица;    печать)        (при наличии))

   индивидуальный предприниматель)