Приложение N 12. Паспорт на право получения и хранения ядохимикатов

Приложение N 12

                                    Срок действия _______________________

                                    Главный санитарный врач района ______

                                    _____________________________________

                                          Дата выдачи ___________________

Паспорт
на право получения и хранения ядохимикатов

     колхоз (совхоз) ____________________________________________________

     район __________________________ область ___________________________

Колхоз (совхоз) снабжается ядохимикатами со склада ______________________

_________________________________ районного объединения "Сельхозтехника".

Описание склада

1. Размер склада в метрах: ____________________ длина ___________________

   ширина _____________________, высота до потолка ______________________

2. Построенный по типовому проекту N _________________

   приспособленный из-под _______________________________________________

3. Построенный из материала: стены ______________________________________

   пол ____________________, крыша ______________________________________

   потолок ______________________________________________________________

   а) Количество ворот: с фасада ________________________________________

                          с тыла ________________________________________

   б) Освещение _________________________________________________________

   в) Отопление _________________________________________________________

   г) Вентиляция ________________________________________________________

4. Благоустройство

   а) Ограда ____________________________________________________________

   б) Подъездные пути ___________________________________________________

   в) Расстояние    от   жилых   построек   и   построек    общественного

      питания ___________________________________________________________

      метров, от других хозяйственных построек __________________________

      метров, от водных источников ______________________________ метров.

   г) Озеленение усадьбы склада _________________________________________

   д) Наличие помещения для хранения спецодежды, аптечки ________________

_________________________________________________________________________

      а также для мытья рук _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   е) Наличие    отдельного     помещения    для    принятия    пищи    и

      отдыха ____________________________________________________________

5. Оборудование склада

   а) Весы для взвешивания ядохимикатов _________________________________

_________________________________________________________________________

   б) Мелкий инвентарь (перечислить) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   в) Стеллажи __________________________________________________________

   г) Передвижные     (стационарные)     перегородки    для     отдельных

ядохимикатов ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   д) Наличие спецодежды (перечислить) __________________________________

_________________________________________________________________________

   е) Наличие аптечки ___________________________________________________

   ж) Наличие противопожарного инвентаря (перечислить) __________________

_________________________________________________________________________

   з) Наличие предметов личной гигиены __________________________________

Фамилия,    имя,     отчество     (полностью)     заведующего     складом

_________________________________________________________________________

Возраст _________________, образование - общее __________________________

Специальное (или курсовое) ______________________________________________

Сколько     лет     работает      заведующим     складом     ядохимикатов

_________________________________________________________________________

Прохождение  инструктажа  о безопасных  методах  работы  с  ядохимикатами

(когда, где) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прохождение медосмотра (когда) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Другие замечания санитарного врача ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарный врач _________________________________

     Района ______________________________

     Области _____________________________

     Подпись _____________________________

               Дата выдачи ____________________

         Подпись председателя колхоза ___________________________________

           (или директора совхоза)