Приложение 3. Форма акта обследования материально-бытовых и социальных условий проживания получателя социальных услуг

Приложение 3
к приказу Департамента
социальной защиты
населения г. Москвы
от 30 декабря 2014 г. N 1171

                               Форма акта

    обследования материально-бытовых и социальных условий проживания

                       получателя социальных услуг

от "__" __________ 201_ года

Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество ________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

Пенсионное удостоверение N ______________________________________________

Домашний адрес, телефон: ________________________________________________

                                          (фактический)

_________________________________________________________________________

                         (по месту регистрации)

Социальный статус заявителя _____________________________________________

Основания, дающие право на льготы _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (документы, удостоверяющие право на льготы)

Группа инвалидности _____________________________________________________

Срок установления инвалидности __________________________________________

Дата очередного освидетельствования _____________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

                     (одинокий, проживающий с родственниками - указать

_________________________________________________________________________

 степень родства, проживающий с квартирантами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Источники и размеры дохода ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Доходы других членов семьи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Среднедушевой доход _____________________________________________________

Адрес и телефон родственников ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Оказываемая родственниками помощь: ______________________________________

                                     (материальная, натуральная, уход,

                                        помощь по ведению хозяйства)

Лица, осуществляющие уход _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия проживания ______________________________________________________

                      (благоустроенное жилье, с частичными удобствами,

                    без удобств, частный дом, отдельная квартира, комната

                       в коммунальной квартире, жилая площадь, этаж)

Наличие коммунально-бытовых удобств: ____________________________________

                                        (водопровод, газ, центральное

                                         отопление, ванна, лифт и др.)

Ведомственная принадлежность жилья ______________________________________

                                         (частное, государственное,

                                        муниципальное, ведомственное)

Жилье приватизированное или не приватизированное ________________________

Наличие жилищной субсидии _______________________________________________

Степень самообслуживания ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (свободно передвигается по городу, в пределах района проживания,

         только в пределах жилья, только с посторонней помощью)

Причина обращения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Какая помощь оказывалась ранее __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение и выводы о нуждаемости _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилии и должности специалистов, проводивших обследование ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а) _________________________, достоверность полученных

отменяя сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку и (или) распространение указанных  в  настоящем

акте персональных данных.

Ф.И.О., должности лиц, участвовавших в обследовании _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________