Приложение 1. Форма заявления о предоставлении социальных услуг

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты
населения г. Москвы
от 30 декабря 2014 г. N 1171

                             Форма заявления

                    о предоставлении социальных услуг

                      ___________________________________________________

                      (наименование органа (поставщика социальных услуг),

                      ___________________________________________________

                              в который предоставляется заявление

                      от

                      ___________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество гражданина)

                      ______________________________.____________________

                        (дата рождения гражданина)    (СНИЛС гражданина)

                      ___________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                           (гражданство, сведения о месте проживания

                      ___________________________________________________

                        (пребывания) на территории Российской Федерации)

                      ___________________________________________________

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                      от

                      ___________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                         наименование государственного органа, органа

                      местного самоуправления, общественного объединения,

                              представляющих интересы гражданина

                      ___________________________________________________

                        реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      ___________________________________________________

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                      ___________________________________________________

                        личность представителя, адрес места жительства,

                       адрес нахождения государственного органа, органа

                      местного самоуправления, общественного объединения)

------------------------------

     Заполняется    в    случае,    если  заявление  подается  лицом  или

государственным  органом,  органом  местного самоуправления, общественным

объединением, представляющим интересы гражданина.

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания

____________________________________________, оказываемые _______________

(указывается форма социального обслуживания)                (указывается

_________________________________________________________________________

       поставщик (поставщики) социальных услуг по выбору заявителя)

Нуждаюсь в социальных услугах ___________________________________________

                               (указываются необходимые социальные услуги

_________________________________________________________________________

                    и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим  обстоятельствам:

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

                  условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ______________________________________

                                      (указываются условии проживания

                                              и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемом для расчета величины среднедушевого дохода

получателя(ей) социальных услуг: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю __________________

На обработку персональных данных о  себе  в  соответствии  со  статьей  9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в регистр получателей социальных услуг: ___________________

                                                   (согласен/не согласен)

_____________ (_____________________________) "__" ______________ ____ г.

  (подпись)               (Ф.И.О.)            (дата заполнения заявления)

------------------------------

     В соответствии со  статьей  15  Федерального  закона  от  28 декабря

2013 года   N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в

Российской Федерации"

     Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 года  N 442-ФЗ

"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

     Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31  ст. 3451,

2010, N 31, ст. 4196, 2011, N 31, ст. 4701, 2013, N 30, ст. 4038