Приложение 11. Форма заявления об отказе в социальном обслуживании

Приложение 11
к приказу Департамента
социальной защиты
населения г. Москвы
от 30 декабря 2014 г. N 1171

                             Форма заявления

                   об отказе в социальном обслуживании

                         ________________________________________________

                            (наименование органа (поставщика социальных

                         ________________________________________________

                             услуг), в который предоставляется заявление

                         от _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            гражданина)

                         ____________________________, __________________

                          (дата рождения гражданина)   (СНИЛС гражданина)

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         ________________________________________________

                              (гражданство, сведения о месте проживания

                         ________________________________________________

                         (пребывания) на территории Российской Федерации)

                         ________________________________________________

                             (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                         от * ___________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             представителя,

                         ________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                         ________________________________________________

                                 представителя, реквизиты документа,

                         ________________________________________________

                             подтверждающего личность представителя,

                         ________________________________________________

                                        адрес места жительства

------------------------------

* Заполняется в случае, если заявление подается лицом, представляющим интересы гражданина.

                                Заявление

              об отказе от предоставления социальных услуг

     От    предоставления   социальных  услуг  отказываюсь  по  следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

                         (причины заполняются по желанию заявителя

     С __________________________________________________________ 20__ г.

          (указать дату, с которой прекращается предоставление

                              социальных услуг)

_______________(__________________)         "__" _____________________ г.

   (подпись)         (Ф.И.О.)               (дата - заполнения заявления)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

____________________(__________________)    "__" _____________________ г.

(должность, подпись)      (Ф.И.О.)          (дата заполнения - заявления)