Приложение 6. Индивидуальный график предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

Приложение 6
к приказу Департамента
социальной защиты
населения г. Москвы
от 30 декабря 2014 г. N 1171

                          Индивидуальный график

                предоставления социальных услуг в форме

                   социального обслуживания на дому

                                                                Утверждаю

                                                           Заведующий ОСО

                                          _____________ _________________

                                             подпись       И.О. Фамилия

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     Номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг

     Месяц оказания социальных услуг __________________________ 20__ года

     Неделя N _____

День недели	пн	вт	ср	чт	пт	сб	вс
Код услуги, время предоставления

     Неделя N _____

День недели	пн	вт	ср	чт	пт	сб	вс
Код услуги, время предоставления

     Неделя N _____

День недели	пн	вт	ср	чт	пт	сб	вс
Код услуги, время предоставления

     Неделя N _____

День недели	пн	вт	ср	чт	пт	сб	вс
Код услуги, время предоставления

     Всего оказано социальных услуг _____________________________________

                                                (по кодам услуг)

     Всего выходов на дом _______________________________________________

                                (в отношении услуг, предоставляемых

                                       непосредственно на дому)

Социальный работник         _________________   _________________________

                                 подпись              И.О. Фамилия

Получатель социальных услуг _________________   _________________________

                                 подпись              И.О. Фамилия