Приложение 5. Форма индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Приложение 5
к приказу Департамента
социальной защиты
населения г. Москвы
от 30 декабря 2014 г. N 1171

                                  Форма

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной

               программы предоставления социальных услуг)

        Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

"__" __________ ____ г.                                     N ___________

  (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ______________ город (район) ____________________________

поселение ____________________ улица ____________________ дом N _________

корпус __________ квартира ___________ телефон __________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс ______________ город (район) ____________________________

улица ____________________ дом N _________ телефон ______________________

6. Серия, номер паспорта  или  данные  иного  документа,  удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

_________________________________________________________________________

7. Контактный e-mail (при наличии) ______________________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных  услуг  разработана

впервые, повторно, (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________

9. Форма социального обслуживания _______________________________________

10. Виды социальных услуг:

                          I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                        II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                      IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                          V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                         VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

        VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

   получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,

                       в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

     Примечания:

     1.    Объем    предоставления    социальной   услуги  указывается  с

соответствующей  единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и

т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

     2.  При  заполнении  графы  "срок предоставления услуги" указывается

дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

     3.    При   заполнении  графы  "отметка  о  выполнении"  поставщиком

социальных  услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не

выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг*(1): ________________________

                                                 (поставщиком социальных

_________________________________________________________________________

    услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться

_________________________________________________________________________

   поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом

_________________________________________________________________________

                     формы социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения*(2)	Отметка о выполнении*(3)

С содержанием индивидуальной программы  предоставления  социальных  услуг

согласен _____________________________________  _________________________

         (подпись получателя социальных услуг     (расшифровка подписи)

         или его законного представителя*(4))

Лицо, уполномоченное на подписание

индивидуальной программы предоставления

социальных услуг уполномоченного органа

субъекта Российской Федерации

______________________________________________  _________________________

               (должность лица)                   (расшифровка подписи)

М.П.

------------------------------

*(1) Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.

*(2) Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные знакомые представители несовершеннолетних детей.

*(3) Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*(4) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись