Приложение N 4. Форма "Извещение территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации правопреемника умершего застрахованного лица о возможности получения средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета"

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 декабря 2014 г. N 1113н

 

Форма

 

Извещение
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации правопреемника умершего застрахованного лица о возможности получения средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

 

___________________________________

   (дата заполнения извещения)

 

Фамилия       ___________________________________________________________

Имя           ___________________________________________________________

Отчество      ___________________________________________________________

(при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

         (наименование территориального органа Пенсионного фонда

                           Российской Федерации)

уведомляет Вас о возможности  получения  средств пенсионных   накоплений,

учтенных  в   специальной   части индивидуального лицевого счета (далее -

средства пенсионных накоплений) застрахованного лица

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

  страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица)

умершего______________________________, как "правопреемника по заявлению"

                 (дата смерти

             застрахованного лица)

в соответствии с заявлением о распределении средств пенсионных накоплений

от "____"___________20___г. N______________,

как "правопреемника по закону"  (производится отметка в   соответствующем

квадрате):

 /-\

 | |  правопреемник первой очереди,

 \-/

 /-\

 | |  правопреемник второй очереди,

 \-/

 /-\

 | |  лицо, имеющее право на получение остатка средств (части средств)

 \-/  материнского (семейного) капитала.

 

     Для получения   средств   пенсионных  накоплений Вам необходимо   до

истечения 6 месяцев со дня смерти застрахованного лица обратиться в любой

территориальный орган Пенсионного фонда  Российской Федерации по   Вашему

выбору и подать заявление о выплате средств пенсионных накоплений.

     По возникающим вопросам Вы можете обратиться в территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации___________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование и адрес территориального органа Пенсионного фонда

    Российской Федерации, номер телефона (с указанием кода города)

 

     Приложение: Бланк  заявления   правопреемника   о  выплате   средств

пенсионных  накоплений,  учтенных   в специальной части   индивидуального

лицевого счета умершего застрахованного лица.

 

Руководитель

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации    ________________   ______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

 

М.П.