См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 декабря 2014 г. N 1113н
Форма
Решение
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о выплате правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета
____________________________________ N _______
(число, месяц, год принятия решения)
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
в соответствии с пунктами 19, 30 Правил выплаты Пенсионным фондом
Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств
пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных
лицевых счетов, утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июля 2014 г. N 711, рассмотрел заявления правопреемников
о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего застрахованного лица,
_________________________________________________________________________
страховой номер его индивидуального лицевого счета)
(далее - заявления), и принял решение об удовлетворении заявлений и
выплате средств пенсионных накоплений* за счет (сделать отметку в
соответствующем квадрате)
/-\ средств пенсионных | | накоплений, учтенных в \-/ специальной части индивидуального лицевого счета |
/-\ средств резерва Пенсионного | | фонда Российской Федерации \-/ по обязательному пенсионному страхованию |
следующим правопреемникам:
1) имеющим право на получение средств пенсионных накоплений, учтенных на дату принятия настоящего решения в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), за счет которых не была установлена (перерассчитана и /или скорректирована) накопительная пенсия и/или срочная пенсионная выплата, в общей сумме________ руб._________коп.
N п/п |
Правопреемник |
Дата регистрации заявления |
Регистрационный номер заявления |
Размер доли, опреде |
Сумма средств пенсионных накоплений, причитающаяся правопреемнику (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (руб., коп.) |
Отметка о произведенной выплате** правопреемнику |
|
|||
фамилия |
имя |
отчество (при наличии) |
дата выплаты |
размер выплаты (руб.коп.) |
|
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2) имеющим право на получение остатка средств пенсионных накоплений, учтенных на дату принятия настоящего решения в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования), не выплаченных застрахованному лицу в виде срочной пенсионной выплаты, в общей сумме_________руб.___________коп.
N п/п |
Правопреемник |
Дата регистрации заявления |
Регистрационный номер заявления |
Размер доли, опреде |
Сумма остатка средств пенсионных накоплений, причитающаяся правопреемнику (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования) (руб., коп.) |
Отметка о произведенной выплате*** правопреемнику |
|
|||
фамилия |
имя |
отчество (при наличии) |
дата выплаты |
размер выплаты (руб.коп.) |
|
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3) имеющим право на получение остатка средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования, не выплаченных на момент принятия настоящего решения умершему застрахованному лицу в виде срочной пенсионной выплаты, в общей сумме__________руб.________коп.
N п/п |
Правопреемник |
Дата регистрации заявления |
Регистрационный номер заявления |
Размер доли, определенной (установленной) для правопреемника, от суммы остатка средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования (%) |
Сумма остатка средств (части средств) материнского (семейного) капитала, результата их инвестирования, причитающаяся правопреемнику (руб., коп.) |
Отметка о произведенной выплате правопреемнику*** |
|
|||
фамилия |
имя |
отчество (при наличии) |
дата выплаты |
размер выплаты (руб.коп.) |
|
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
Руководитель
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации _____________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________________
* Выплата правопреемникам средств пенсионных накоплений производится не позднее 20 числа месяца, следующего за месяцем, в котором принято настоящее решение, за счет средств пенсионных накоплений умершего застрахованного лица, полагающихся правопреемникам, способом, указанным в заявлениях.
** Графы заполняются в отношении тех правопреемников умершего застрахованного лица, которым на дату принятия данного решения выплата средств пенсионных накоплений была ранее произведена.
*** Графа заполняется в отношении тех правопреемников умершего застрахованного лица, которым на дату принятия данного решения выплата средств пенсионных накоплений была ранее произведена.