Приложение. Заявление о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку заполнения формы
статистического учета N 025/у-ВМП
"Талон на оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

 

                       В_________________________________________________
                           (наименование органа исполнительной власти
                       __________________________________________________
                                  субъекта Российской Федерации
                       __________________________________________________
                       в сфере здравоохранения, медицинской организации*)

 

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

 

     Я,_________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
                в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения_________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
2. Пол___________________________________________________________________
                   (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
                                         (наименование, номер и серия,
_________________________________________________________________________
                          кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
          (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания_________________________________________
                                (почтовый адрес фактического проживания,
_________________________________________________________________________
                        контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),
наименование    страховой     медицинской   организации,   осуществляющей
деятельность   в   сфере   обязательного медицинского    страховании (при
наличии)_________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
  (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
                фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя_________________________________
                                               (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
                (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________
_________________________________________________________________________
                   (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

 

Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

 

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

 

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
зарегистрированы________________________________
                   (N Талона на оказание ВМП)

 

Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

 

---------------------------(линия отреза)--------------------------------

 

Расписка-уведомление

 

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
___________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

 

______________________________

* Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.