Приложение N 5. Форма статистической отчетности N 67-С-ОУЗ-МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации"

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной медицинскими организациями, включенными в перечень, утверждаемый уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

за ________________ 20_____ г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической

отчетности

N 67-С-ОУЗ-МЗ

Утверждена приказом

Минздрава России

от 30 января 2015 г. N 29н

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения -

Министерству здравоохранения Российской Федерации

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ОУЗ)

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты ________________

Код формы по ОКУД

Код

медицинской организации* по ОКПО

территории по ОКАТО

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по ОКОГУ

N п/п

Профили (виды) ВМП

Плановые объемы ВМП (чел.)

Сведения об объеме оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Наименование медицинской организации

1

2

3

Итого оказана ВМП

N п/п

Субъекты

Российской

Федерации,

населению

которых оказана

ВМП

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

1

2

3

4

5

Наименование медицинской организации

факт - всего

в том числе дети

Итого оказана ВМП

в том числе детям