• ДОКУМЕНТ

Приложение N 9. Форма статистической отчетности N 67-С-МО - МЗ "Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

 

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Сводные сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказанной федеральными государственными учреждениями, включенными в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации

за ________________________ 20 г.

(квартал, год)

Представляет ежеквартально и за отчетный год:

Сроки представления:

Форма статистической

отчетности

N 67-С-МО - МЗ

Утверждена приказом

Минздрава России

от 30 января 2015 г. N 29н

Федеральный орган исполнительной власти -

квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;

годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.

Министерству здравоохранения Российской Федерации

Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты _________

Квартальная, годовая (нужное подчеркнуть)

Код формы по ОКУД

Код

федерального государственного учреждения* по ОКПО

территории по ОКАТО

федерального органа исполнительной власти по ОКОГУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

* федеральное государственное учреждение, включенное в перечень, утверждаемый Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 6 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).

 

Раздел 1. Сведения о числе граждан, которым оказана высокотехнологичная медицинская помощь**

 

N п/п

Наименование профиля (вида) ВМП

Плановые объемы ВМП (чел.)

Сведения об объемах оказанной ВМП (чел.)

всего

в том числе

мужчины

женщины

дети

дети-инвалиды

городские жители

жители села

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

Наименование федерального государственного учреждения

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

______________________________

** Далее - ВМП

 

Раздел 2. Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП, по субъектам Российской Федерации

 

N п/п

Субъекты Российской Федерации, населению которых оказана ВМП

Наименование профиля (вида) ВМП

Сведения о числе граждан, которым оказана ВМП по профилям (видам) (чел.)

Всего

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5

 

 

 

 

 

 

Наименование федерального государственного учреждения

 

 

факт - всего

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе дети

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого оказана ВМП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе детей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ответственный исполнитель _________________________________________________
                              (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

 

Руководитель федерального органа исполнительной власти ____________________ ___________________
                                                              (подпись)            (Ф.И.О.)

 

М.П.            Дата