Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Государственной комиссии по
радиочастотам при Минкомсвязи России
от 10 февраля 2015 г. N 15-30-03

Приложение N 13

(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)

В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

Заявление
на переоформление разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

(переоформление на новое юридическое лицо, являющееся правопреемником, или на новое юридическое лицо, являющееся новым обладателем права на использование радиочастот или радиочастотных каналов, а также в случае переоформления разрешения в связи с изменением сведений о юридическом лице, указанных в пунктах 1, 2, 6 - 8 настоящего заявления)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербенёвская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора*(1)	пример заполнения: "Дербенёвская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номера и даты решений ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Сроки действия решений ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "05-11-05-098 от 19.12.2007 до 18.12.2007 "
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи		V
12	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.	Субъект Российской Федерации, на территории которого используется РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
14.	Номер и дата переоформляемого разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: 06-016448 от 21.11.2006*(2) Согласно Приложению N 4*(3)
15.	Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить)	да
		нет	V
16.	Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)	пример заполнения: "ОРТ"

     Просим переоформить  разрешение  на  использование  радиочастот  или

радиочастотных каналов с ________________________________________________

                         (наименование юридического лица, на которое было

                                      оформлено разрешение)

на ______________________________________________________________________

                  (наименование нового юридического лица)

Приложение:	1. Копия передаточного акта или разделительного баланса.*(4) 2. Нотариально заверенная копия договора уступки прав на использование радиочастот или радиочастотных каналов.*(5) 3. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот или радиочастотных каналов.*(6) 4. Перечень переоформляемых разрешений на использование радиочастот или радиочастотных каналов в электронном виде в формате Excel с указанием номера разрешения, даты выдачи, даты окончания срока действия, территории использования).*(7)
Руководитель*(8) М.П.		__________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)

-------------------------------------------

*(1) Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

*(2) Заполняется в случае переоформления одного разрешения.

*(3) Заполняется в случае переоформления двух и более разрешений.

*(4) Прилагается в случае при реорганизации юридического лица в форме разделения или выделения.

*(5) Прилагается в случае переоформления разрешения на нового обладателя права на использование радиочастот или радиочастотных каналов.

*(6) Прилагается в случае обращения филиала или структурного подразделения, а также уполномоченного лица от имени юридического лица.

*(7) Прилагается в случае переоформления двух и более разрешений.

*(8) В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.