Приложение В (рекомендуемое). Акт приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих перемычек и контрольно-измерительных пунктов

Приложение В
(рекомендуемое)

Форма акта
приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих перемычек и контрольно-измерительных пунктов

                                АКТ

             приемки в эксплуатацию контактных устройств,

                 потенциалоуравнивающих перемычек и

                  контрольно-измерительных пунктов

Комиссия из представителей:

Строительная организация ________________________________________________

                                  должность, инициалы, фамилия

Технический надзор Заказчика ____________________________________________

                                    должность, инициалы, фамилия

Эксплуатационная организация ____________________________________________

                                    должность, инициалы, фамилия

Проектная организация ___________________________________________________

                                 должность, инициалы, фамилия

провела осмотр и проверку выполненных работ _____________________________

_________________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

на газопроводе __________________________________________________________

Работы выполнены по проекту _____________________________________________

В соответствии с типовым чертежом _______________________________________

Глубина заложения газопровода ___________________________________________

Контактные устройства, потенциалоуравнивающие перемычки,

контрольно-измерительные пункты оборудованы _____________________________

                                                 электрод сравнения

_______________________________ В, __________________________________ кОм

(потенциал электрода сравнения    (переходное сопротивление электрода

         по паспорту)                     сравнения - грунт)

Члены комиссии:

Строительная организация  _____________ ______________ __________________

                               дата     личная подпись  инициалы, фамилия

Технический надзор

Заказчика                 _____________ ______________ __________________

                               дата     личная подпись  инициалы, фамилия

Эксплуатационная

организация               _____________ ______________ __________________

                               дата     личная подпись  инициалы, фамилия

Проектная организация     _____________ ______________ __________________

                               дата     личная подпись  инициалы, фамилия

Заключение   об   исправности   сдаваемого  сооружения:  эксплуатационная

организация, проводящая проверку ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проверка проводилась методом ____________________________________________

С помощью прибора _______________________________________________________

Результат проверки ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________                  _________________________

      инициалы, фамилия                              личная подпись

 М.П.                                         "____" __________ 20____ г.