Приложение 1

"Приложение 4
к Положению Банка России
от 29 августа 2013 года N 406-П
"О порядке администрирования
Центральным банком
Российской Федерации
поступлений в бюджетную систему
Российской Федерации
отдельных видов доходов"

                                                    /-------------------\

                                                    | Код формы         |

                                                    | документа по ОКУД |

                                                    |-------------------|

                                                    | 0430813           |

                                                    \-------------------/

                                            ____________________________*

                                                   (почтовый адрес,

                                              наименование плательщика)

              Решение о возврате (об отказе в возврате) N _______        

                     от "____"_____________20___ г.                      

_________________________________________________________________________

   (наименование структурного подразделения Банка России, принимающего

               решение о возврате (об отказе в возврате))

на основании заявления плательщика

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименование кредитной

   организации, юридического лица (для физического лица - фамилия, имя,

   отчество (при его наличии), наименование должности (для должностных

                        лиц кредитной организации)

от "___"________20__г. N ___ принято решение_____________________________

                                              о возврате (об отказе

                                                    в возврате)

в связи с _______________________________________________________________

                         (причины отказа в возврате)

_________________________________________________________________________

  (вид денежного взыскания (штрафа), государственной пошлины, прочих

                                     доходов)

КБК _____________________________________________________________________

в сумме ____________________________________ рублей _____________ копеек,

                   (прописью)

уплаченной (взысканной) в бюджет_________________________________________

                                  (дата, номер расчетного (платежного)

                                                   документа)

___________________________  ___________________  _______________________

  (наименование должности)    (личная подпись)      (инициалы, фамилия)

_____________________________

* Заполняется в случае направления плательщику.".