Приложение 2

"Приложение 5
к Положению Банка России
от 29 августа 2013 года N 406-П
"О порядке администрирования
Центральным банком
Российской Федерации
поступлений в бюджетную систему
Российской Федерации
отдельных видов доходов"

                                                    /-------------------\

                                                    | Код формы         |

                                                    | документа по ОКУД |

                                                    |-------------------|

                                                    | 0430814           |

                                                    \-------------------/

                                            ____________________________*

                                                  (почтовый адрес,

                                              наименование плательщика)

               Решение о зачете (об отказе в зачете) N _____             

                     от "____"_______________20___ г.                    

_________________________________________________________________________

   (наименование структурного подразделения Банка России, принимающего

                  решение о зачете (об отказе в зачете)

на основании заявления плательщика

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименования кредитной

   организации, юридического лица (для физического лица - фамилия, имя,

   отчество (при его наличии), наименование должности (для должностных

                         лиц кредитной организации)

от "___"_________20___г. N ____ принято решение _________________________

                                                  о зачете (об отказе

                                                        в зачете)

в связи с _______________________________________________________________

                            (причины отказа в зачете)

государственной пошлины, уплаченной за _________________________________,

КБК _____________________________________________________________________

в сумме ________________________________________ рублей _________ копеек,

                         (прописью)

в счет государственной пошлины за _______________________________________

КБК _____________________________________________________________________

в сумме ________________________________________ рублей _________ копеек.

                         (прописью)

___________________________  ___________________  _______________________

  (наименование должности)    (личная подпись)      (инициалы, фамилия)

_____________________________

* Заполняется в случае направления плательщику.".