Приложение 1

"Приложение 1
к Указанию Банка России
от 27 августа 2008 г. N 2060-У
"О кассовом обслуживании в учреждениях
Банка России кредитных организаций и
иных юридических лиц"

                                  _______________________________________

                                  (наименование учреждения Банка России)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной

                              организации;

     полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной

                  организации и наименование филиала;

     полное фирменное (сокращенное фирменное) наименование кредитной

   организации и наименование и (или) номер либо иные идентифицирующие

  признаки (при отсутствии наименования и номера) дополнительного офиса,

     кредитно-кассового офиса, операционного офиса; полное фирменное

       (сокращенное фирменное) наименование кредитной организации,

       наименование филиала и наименование и (или) номер либо иные

     идентифицирующие признаки (при отсутствии наименования и номера)

  дополнительного офиса, кредитно-кассового офиса, операционного офиса;

      наименование организации, входящей в систему Банка России;

                       наименование организации)

направляет на экспертизу сомнительные денежные знаки согласно прилагаемой

описи сомнительных денежных знаков на сумму Р ___________________________

_________________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

в количестве_____________листов,____________кружков.

              (цифрами)          (цифрами)

В случае подтверждения платежеспособности направленных на экспертизу

денежных знаков Банка России просим зачислить (перевести) их сумму на

банковский счет_________________________________________________________.

                             (номер банковского счета)

Приложение: _____________________________________________________________

___________________________ _________________ ___________________________

  (наименование должности)  (личная подпись)     (фамилия и инициалы)".