Приложение N 15. Форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей"

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________

                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________

 ____________________________________

                                                                               Медицинская документация

                                                                                  Форма N 076/у

 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России

 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

                              Санаторно-курортная карта для детей N _____

                                     "___"__________ 20__ года

 

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

 

1. Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________________________

                     +--+              +--+                           +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

2. Пол    1. Мужской |  |   2. Женский |  |         3. Дата рождения  |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |

                     +--+              +--+                           +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________

район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________

улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________

                                                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

5. Идентификационный номер в системе ОМС                             | | | | | | | | | | | | |

                                                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                     | | | | | | | | | | | | |

                                                                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

+--------------------------------------+--+--------------------------------------------------+--+--+

|6. Субъект Российской Федерации       |  |   7. Ближайший субъект Российской Федерации      |  |  |

+--------------------------------------+--+--------------------------------------------------+--+--+

  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

+-----------------------------------+--+--+---------------------------------------------------------+--+--+

|8. Климат в месте проживания       |  |  |  9. Климатические факторы в месте проживания            |  |  |

+-----------------------------------+--+--+---------------------------------------------------------+--+--+

 

+--------------------+--+--+--+-----------------------+--+

|10. Код льготы      |  |  |  | 11. Сопровождение**   |  |

+--------------------+--+--+--+-----------------------+--+

 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

+-----------------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|Номер                             Серия                          Дата выдачи |  |  |. |  |  |. |2 |0 |  |  |

+-----------------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

|13. СНИЛС                     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

 

14. N истории развития ребенка ___________________

15. Образовательная организация ___________________________________________________________________________

16. Место работы матери (отца) ____________________________________________________________________________

17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

18. Наследственность ______________________________________________________________________________________

19. Профилактические прививки _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                               линия отреза

 

                           Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту

                                              Обратный талон

 

1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________

             +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

2. ОГРН СКО  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

             +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________

                                          +--+--+--+--+--+      +--+--+--+--+--+

4. Период санаторно-курортного лечения: с |  |  |. |  |  |  по  |  |  |. |  |  |

                                          +--+--+--+--+--+      +--+--+--+--+--+

 

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:

5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:

6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

 

                                                                                   оборотная сторона ф. 076/у

 

20. Жалобы,  длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее   лечение,   в   том   числе   санаторно-

курортное ___________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

22. Диагноз:

22.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

22.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

 

                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

23. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________

24. Лечение:

                                                           +--+                 +--+

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации |  |  2. Амбулаторно |  |

                                                           +--+                 +--+

25. Продолжительность курса лечения ________ дней.

                 +------------+

26. Путевка N    |            |

                 +------------+

27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту

____________________________________________________________________________________________________________

28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* _______________________________________________

 

МП

 

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

 

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати.

Срок действия Карты 12 месяцев.

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                               линия отреза

 

7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                     (виды лечения, количество процедур, их переносимость)

8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

                                              +--+            +--+              +--+            +--+

9. Результаты лечения: значительное улучшение |  |  улучшение |  |  без перемен |  |  ухудшение |  |

                                              +--+            +--+              +--+            +--+

                                                            +--+          +--+

10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да  |  |   2. Нет |  |

                                                            +--+          +--+

11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями _____________________________________________

13. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________

 

14. Главный врач санаторно-курортной организации ___________________________________________________________

 

МП