Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"
Приложение N 1. Форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код организации по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________ Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________
1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2 4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:
|
Дата начала диспансерного наблюдения |
Дата прекращения диспансерного наблюдения |
Диагноз |
Код по МКБ-10 |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 2 ф. N 025/у
13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5;
неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,
студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:
|
Дата (число, месяц, год) |
Заключительные (уточненные) диагнозы |
Установленные впервые или повторно (+/-) |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________
стр. 3 ф. N 025/у
24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________ Диспансерное наблюдение _______________________________________________
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства | |
|
Врач | |
стр. 4 ф. N 025/у
25. Медицинское наблюдение в динамике:
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
стр. 5 ф. N 025/у
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
стр. 6 ф. N 025/у
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
|
Дата | |
|
Жалобы | |
|
Данные наблюдения в динамике | |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Назначения (исследования, консультации) |
Лекарственные препараты, физиотерапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Листок нетрудоспособности, справка |
Льготные рецепты |
|
|
|
|
|
Врач |
стр. 7 ф. N 025/у
26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________
стр. 8 ф. N 025/у
27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________
стр. 9 ф. N 025/у
28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии ___________________________________________________
стр. 10 ф. N 025/у
29. Диспансерное наблюдение
Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________
стр. 11 ф. N 025/у
30. Сведения о госпитализациях
|
Дата поступления и выписки |
Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях |
Заключительный клинический диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях
|
Дата проведения |
Название оперативного вмешательства |
Врач |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях
|
Дата проведения |
Название рентгенологического исследования |
Доза облучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стр. 12 ф. N 025/у
33. Результаты функциональных методов исследования:
|
стр. 13 ф. N 025/у
34. Результаты лабораторных методов исследования:
|
стр. 14 ф. N 025/у
35. Эпикриз
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ