Приложение N 27. Форма вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Приказ дополнен приложением 27 с 8 декабря 2020 г. - Приказ Минздрава России от 2 ноября 2020 г. N 1186Н

Приложение N 27
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

1. Дата заполнения: число_________месяц_________год_________ Время_________

2. Жалобы на момент обращения на:

    нарушение функции опорно-двигательного аппарата  нарушение функции дыхательной системы

    нарушение функции органов желудочно-кишечного    нарушение функции мочевыделительной и половой

     тракта                                            систем

    нарушение функции сердечно-сосудистой системы    болевой синдром

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

3. Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________________________________

4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение
Нарушение \ Уровень	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое*, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное 1 2 3		Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное 1 2 3		Постуральное 1 2 3
		Дыхательное 1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	С1-С3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		С4-С6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	С7-Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2-Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6-Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10-L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2-L5	1 2 3	1 2 3

Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

------------------------------

* Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

------------------------------

5. План лечения: ___________________________________________________________________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: _____________________________________________________________

7. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________

7.1. Консультации специалистов:

   невролога    терапевта    педиатра    ортопеда    офтальмолога    стоматолога

Дополнительно: _____________________________________________________________________________________

7.2. Обследования:

   клинический анализ крови   общий анализ мочи   биохимический анализ крови ____________________

   рентгенография _____________________________  ультразвуковое исследование: ____________________

   МРТ: _______________________________________  КТ: _____________________________________________

     Дополнительные методы исследования:____________________________________________________________

7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________________________________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:    лечебная физкультура      массаж

                                                         физиотерапия              рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________

7.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________________________________

7.7. Повторный осмотр через ____________ дней

                                                        Врач-остеопат: _____________ (_____________)

<< Приложение N 26. Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный...		Приложение >> N 28. Порядок заполнения формы вкладыша N 2 в Медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации,...