- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 7. Форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"
Приложение N 7. Форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________ Медицинская документация
Форма N 030-13/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 20__ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача ___________________________________________________
Должность ______________________________________________________
N. участка _____________________________________________________
ф. N 030-13/у
|
N п/п |
Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) |
|||||||||
|
Ф.И.О. пациента |
Дата рождения |
Номер полиса ОМС |
СНИЛС |
Код категории льготы |
Наименование заболевания |
Код по МКБ-10 |
Дата начала диспансерного наблюдения |
Дата прекращения диспансерного наблюдения |
Число посещений |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение ф. N 030-13/у
|
Сведения организационно-методического кабинета | ||||||||
|
Лекарственное обеспечение |
Стоимость лекарственного обеспечения |
Санаторно-курортное лечение |
Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию |
|||||
|
выписано |
фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка) |
Выдано: |
Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт |
|||||
|
наименование лекарственного препарата, дозировка |
N и серия рецепта |
справок для получения путевки на санаторно- курортное лечение |
из них на амбулаторное курортное лечение |
санаторно-курортных карт |
||||
|
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач) ______________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий ОМК ________________________________
Ф.И.О. подпись
"____"______________ 20__ года
Открыть документ в системе ГАРАНТ