Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 23. Форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента"

Информация об изменениях:

Приложение 23 изменено с 16 апреля 2018 г. - Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

См. предыдущую редакцию

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

 

Наименование медицинской организации

___________________________________

Адрес

___________________________________

Код формы по ОКУД _________________

Код организации по ОКПО ___________

Медицинская документация

Учетная форма N 043-1/у

утверждена приказом

Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта
ортодонтического пациента N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц _____ год ______

2. Фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________

3. Пол: муж., жен.

4. Дата рождения: число ___________ месяц __________ год _______________

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________

район _____________ город _______________ населенный пункт ______________

улица ______________________________ дом __________ квартира ___________

тел. ______________

6. Местность: городская - 1, сельская - 2

7. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия _____ N _______

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия _____ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия ________________ N __________________

10. Наименование страховой медицинской организации _____________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

12. Код категории льготы: ______________________________________________

13. Жалобы

13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные

(со слов родителей):

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,

бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (____________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),

нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

Дополнительно:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

14. Анамнез

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I, II, III ( нет)

14.2. Рожден ( в срок, недоношен)

14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с

___________ месяцев, смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: _____________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: _________________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

 

 

Диспепсия

Скарлатина

Заболевания нервной системы

Рахит

Травма

Пародонтопатия

Ветреная оспа

Заболевания ЛОР органов

Множественный кариес

Гепатит

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Аллергические реакции:

Дифтерия

Иммунодефицит

Прочие:

Инфекционный паротит

Эндокринные заболевания

 

Корь

Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек

 

Краснуха

Болезни сердца

 

 

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

14.9.1. Длительность лечения _______ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

 

15.1. Лицо в фас:

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me _____ mm, n-sn _____ мм, sn-me_____ мм)

15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)

15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной

складки: ( да, нет)

15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)

15.1.7. Симптом "десневой улыбки" ( да, нет)

15.2. Лицо в профиль:

15.2.1. Тип профиля:

прямой (а), выпуклый (б),

вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

 

15.2.4. Положение подбородка:

прогения, ретрогения, правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко,

в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко,

в норме

16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме

16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована,

афты, язвы, заеды, в норме

16.2. Зубы:

16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

16.2.3. Аномалии зубов:

 

- цвета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- структуры твердыхтканей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- формы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- положения *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- сроков прорезывания **

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- количества ***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мезио-дистальные размеры

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Верхняя челюсть

зач

18

 

17

56

16

55

15

54

14

53

13

52

12

51

11

61

21

62

22

63

23

64

24

65

25

 

26

 

27

 

Нижняя челюсть

48

зач

47

46

45

85

44

84

43

83

82

42

81

41

31

71

32

72

33

73

34

74

35

75

36

37

 

Мезио-дистальные размеры

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- количества ***

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- сроков прорезывания**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- положения *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- формы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- структуры твердых тканей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- цвета

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

------------------------------

* В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение, Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.

** Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.

*** АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

------------------------------

 

16.2.4. Зубная формула:

 

 

16.3. Зубные ряды

 

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:

 

16.3.2. Форма зубных рядов

( в норме):

 

16.3.3. Контакт соседних зубов ( в норме):

 

16.3.3.1. Диастема между ___ мм

 

16.3.3.2. Диастема между ___ мм

16.3.3.3. Тремы ( верхний зубной ряд, нижний зубной Ряд)

16.3.3.4. Скученное положение

16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( нет):

__________________________________

__________________________________

16.3.5. Симметричность расположения зубов:

( сохранена, нарушена )

 

16.4. Окклюзия

16.4.1. Сагиттальное направление:

16.4.1.1. Передний отдел ( в норме):

сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм);

обратная резцовая окклюзия

обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).

16.4.1.2. Боковой отдел ( в норме, смыкание моляров и клыков по I классу Энгля):

- дистальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по II классу Энгля)

- мезиальная окклюзия справа, слева (смыкание моляров и клыков по III классу Энгля)

16.4.2. Вертикальное направление:

 

16.4.2.1. Передний отдел ( в норме):

вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ___ мм,

в пределах ___ зубов

 

прямая резцовая окклюзия

глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия: >1/3, >1/2)

глубокая резцовая дизокклюзия ( травмирующая окклюзия)

16.4.2.2. Боковой отдел ( в норме): дизокклюзия справа, слева

16.4.3. Трансверсальное направление:

 

16.4.3.1. Передний отдел ( в норме):

смещение косметического центра ( вправо, влево) на ____ мм

16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( в норме):______

 

 

Перекрестная окклюзия

справа

слева

 

Палат окклюзия

 

Лингвокклюзия

 

Вестибулокклюзия

 

17. Предварительный диагноз заболевания: ________________________________

____________________________________________________________________

код по МКБ-10 _____________

 

18. Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата)

18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных

суставов ( нет)

18.1.2. Врожденная расщелина: альвеолярного отростка, нёба ( нет):

правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области _____ зубов ( нет)

18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ____________ зубов ( нет)

+ - до 1/3, ++ - до 1/2 , +++ - более 1/2 длины корня

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) _____________________________

18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился,

ухудшился; выдвижение невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

возможен, невозможен

- при открывании рта линия косметического центра:

выравнивается, не изменяется, смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм

- при относительном физиологическом покое _____ мм

20. Дополнительные методы исследования

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание: ____________________ код по МКБ-10 _______________

________________________________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________ код по МКБ-10 _____________

________________ код по МКБ-10 _________________________________________

________________ код по МКБ-10 _________________________________________

22. План лечения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом

пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) ____________

Подпись пациента или законного представителя

________________________________________________________________________

24. Дневник врача-ортодонта

 

 

 

 

 

 

До лечения

В

процессе лечения

После лечения

1

Модели зубных рядов

 

 

 

 

Фотографии

фас/профиль/улыбка/

 

 

 

2

в полости рта/с аппаратом

 

 

 

3

Фото

модели зубного ряда

верхнего слева/фас/справа

 

 

 

нижнего слева/фас/справа

 

 

 

4

Ортопантомограмма

 

 

 

5

Телерентгенограмма головы

боковая

 

 

 

прямая

 

 

 

6

Томограмма

 

 

 

 

25. Наблюдение

 

Дата

Status localis

Коды выполненных манипуляций

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26. Эпикриз.