Приложение N 3. Форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

 

 Наименование медицинской организации

 

 ____________________________________                                          Медицинская документация

                                                                                 Учетная форма N 025-1/у

 Адрес медицинской организации                                          Утверждена приказом Минздрава России

 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

          ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N _____________

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|1. Дата открытия талона: число __ месяц________ год____ 2. Код категории льготы_____ 3. Действует до _______|

|4. Страховой полис ОМС: серия_______ N___________ 5. СМО____________________ 6.СНИЛС________________________|

|7. Фамилия___________________ 8. Имя_________________ 9. Отчество_________________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2|

|11. Дата рождения: число__ месяц______ год____ 11.1. Документ, удостоверяющий личность ______ серия__ N_____|

|12. Место регистрации: субъект Российской Федерации________________ район______________ город_______________|

|    населенный пункт ______________ улица ________________ дом _____ квартира _____ тел. ___________________|

|13. Местность: городская - 1, сельская - 2                                                                  |

|14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу  или  приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,|

|студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6                                                                |

|15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) __________________|

|____________________________________________________________________________________________________________|

|16. Инвалидность: установлена впервые-1, повторно-2 17. Группа инвалидности: I-1, II-2, III-3 18. Инвалид с |

|детства: да-1, нет-2                                                                                        |

|                                                                                                            |

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная |

|медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная       |

|медицинская помощь - 4                                                                                      |

|20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские         |

|организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5                                                          |

|21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) -1, из них: в неотложной форме -1.1; активное посещение - 1.2;|

|диспансерное наблюдение-1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1;|

|диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж -2.5;|

|другие обстоятельства - 2.6                                                                                 |

|22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) - 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) - 2        |

|23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2     |

|25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный      |

|    исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной     |

|    стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11,          |

|    на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или |

|    медицинском осмотре - 13                                                                                |

|26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных         |

|законодательством - 5                                                                                       |

|                                                                                                            |

|+---------------------+-----------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+|

||27. Даты посещений   |           |            |           |           |           |           |           ||

||(число, месяц, год): +-----------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+|

||                     |           |            |           |           |           |           |           ||

|+---------------------+-----------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+|

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

оборотная сторона формы N 025-1/у

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|28. Диагноз предварительный _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________|

|29. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________|

|30. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________|

|    Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________|

|31. Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________|

|    Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________|

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|32. Диагноз заключительный __________________________________________________ код по МКБ-10 ________________|

|33. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________|

|34. Сопутствующие заболевания: ______________________________________________ код по МКБ-10 ________________|

|_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________|

|_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________|

|35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное     |

|хроническое (-) - 3                                                                                         |

|36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2; снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, |

| по другим причинам - 6                                                                                     |

|37. Травма: производственная -1; транспортная - 2, из нее: ДТП -2.1; спортивная - 3; уличная - 4;           |

|сельскохозяйственная - 5; прочая - 6                                                                        |

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|38. Операция: ___________________________________________________________________ код ______________________|

|39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1;     |

|криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4                                                      |

|41. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________|

|42. Манипуляции, исследования: ______________________________________________ кол-во _________ код _________|

|_____________________________________________________________________________ кол-во _________ код ________,|

|в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:_________ кол-во_____ код________ кол-во____ код_______|

|43. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________|

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

 

 44. Рецепты на лекарственные препараты:

 

+-------+----------------+-----------------------+---------+---------+-------+---------+-----------+---------+

| Дата  |     Рецепт     |Лекарственный препарат | льгота  |  Лек.   | Доза  | Кол-во  |код МКБ-10 |Код врача|

|       +------+---------+                       |   (%)   |  форма  |       |         |           |         |

|       |серия |  номер  |                       |         |         |       |         |           |         |

+-------+------+---------+-----------------------+---------+---------+-------+---------+-----------+---------+

|       |      |         |                       |         |         |       |         |           |         |

+-------+------+---------+-----------------------+---------+---------+-------+---------+-----------+---------+

|       |      |         |                       |         |         |       |         |           |         |

+-------+------+---------+-----------------------+---------+---------+-------+---------+-----------+---------+

|       |      |         |                       |         |         |       |         |           |         |

+-------+------+---------+-----------------------+---------+---------+-------+---------+-----------+---------+

 

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи:  |

|заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО ); в связи с карантином - 3; на период санаторно-    |

|курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6                         |

|47. Дата выдачи: число ____ месяц ________ год ________                                                     |

|                                                                                                            |

|48. Даты продления: |         | |          | |          | |         | |          | |          |             |

|                    +---------+ +----------+ +----------+ +---------+ +----------+ +----------+             |

|49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ___ месяц _________ год _____             |

|50. Дата закрытия талона число __ месяц _____________год ____ 51. Врач (ФИО, подпись)____________________   |

+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+