Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"
Приложение N 3. Форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено с 16 апреля 2018 г. - Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)
Наименование медицинской организации
____________________________________ Медицинская документация
Учетная форма N 025-1/у
Адрес медицинской организации Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N _____________
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|1. Дата открытия талона: число __ месяц________ год____ 2. Код категории льготы_____ 3. Действует до _______|
|4. Страховой полис ОМС: серия_______ N___________ 5. СМО____________________ 6.СНИЛС________________________|
|7. Фамилия___________________ 8. Имя_________________ 9. Отчество_________________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2|
|11. Дата рождения: число__ месяц______ год____ 11.1. Документ, удостоверяющий личность ______ серия__ N_____|
|12. Место регистрации: субъект Российской Федерации________________ район______________ город_______________|
| населенный пункт ______________ улица ________________ дом _____ квартира _____ тел. ___________________|
|13. Местность: городская - 1, сельская - 2 |
|14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,|
|студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6 |
|15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) __________________|
|____________________________________________________________________________________________________________|
|16. Инвалидность: установлена впервые-1, повторно-2 17. Группа инвалидности: I-1, II-2, III-3 18. Инвалид с |
|детства: да-1, нет-2 |
| |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная |
|медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная |
|медицинская помощь - 4 |
|20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские |
|организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5 |
|21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) -1, из них: в неотложной форме -1.1; активное посещение - 1.2;|
|диспансерное наблюдение-1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1;|
|диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж -2.5;|
|другие обстоятельства - 2.6 |
|22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) - 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) - 2 |
|23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2 |
|25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный |
| исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной |
| стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11, |
| на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или |
| медицинском осмотре - 13 |
|26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных |
|законодательством - 5 |
| |
|/----------------------------------------------------------------------------------------------------------\|
||27. Даты посещений | | | | | | | ||
||(число, месяц, год): |-----------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------||
|| | | | | | | | ||
|\----------------------------------------------------------------------------------------------------------/|
\------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
оборотная сторона формы N 025-1/у
| 28. Диагноз предварительный _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 29. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 30. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________ Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________ 31. Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________ Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________ |
| 32. Диагноз заключительный __________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 33. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 34. Сопутствующие заболевания: ______________________________________________ код по МКБ-10 ________________ _____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ _____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________ 35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное хроническое (-) - 3 36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2; снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, по другим причинам - 6 37. Травма: производственная -1; транспортная - 2, из нее: ДТП -2.1; спортивная - 3; уличная - 4; сельскохозяйственная - 5; прочая - 6 |
| 38. Операция: ___________________________________________________________________ код ______________________ 39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1; криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4 41. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________ 42. Манипуляции, исследования: ______________________________________________ кол-во _________ код _________ _____________________________________________________________________________ кол-во _________ код ________, в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:_________ кол-во_____ код________ кол-во____ код_______ 43. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________ |
44. Рецепты на лекарственные препараты:
| Дата | Рецепт | Лекарственный препарат | льгота (%) |
Лек. форма |
Доза | Кол-во | код МКБ-10 | Код врача | |
| серия | номер | ||||||||
45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи:
заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО ); в связи с карантином - 3; на период санаторно-
курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6
47. Дата выдачи: число ____ месяц ________ год ________
48. Даты продления: | | | | | | | | | | | |
\---------/ \----------/ \----------/ \---------/ \----------/ \----------/
49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ___ месяц _________ год _____
50. Дата закрытия талона число __ месяц _____________год ____ 51. Врач (ФИО, подпись)____________________
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ