Приложение N 19. Форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)"

Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации      Код формы по ОКУД ____________

                                        Код организации по ОКПО _________

__________________________________

Адрес                                       Медицинская документация

                                                 Форма N 086/у

                                     Утверждена приказом Минздрава России

________________________________          от 15 декабря 2014 г. N 834н

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ____

         (врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц _________________ год _______________

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ____________________________ город ________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ________________________________________ дом ______________________

квартира ________________________________________________________________

4. Место учебы, работы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Перенесенные заболевания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Профилактические прививки ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                             оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт ___________________________________________________________

Врач-хирург _____________________________________________________________

Врач-невролог ___________________________________________________________

Врач-оториноларинголог __________________________________________________

Врач-офтальмолог ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные флюорографии _____________________________________________________

Данные лабораторных исследований ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение о профессиональной пригодности ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи справки:

"___"____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _____________________________

_________________________________________________________________________

Подпись врача ___________________________________________________________

Ф.И.О Главного врача медицинской организации ____________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.