Приложение N 5. Форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________

                                                                        Код организации по ОКПО ____________

 ____________________________________                                          Медицинская документация

                                                                                 Учетная форма N 030/у

 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России

 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

                                  ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: _______________________

__________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 ____________________

2. Дата заполнения карты: число ___ месяц ___________ год ____

3. Специальность врача ____________________ 4. ФИО врача ____________________________________________________

5. Дата установления диагноза ____________ 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.

7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением -1, профилактическом осмотре - 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения _________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения ______________

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,  выбытие  из  района   обслуживания - 2,

смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________________________________________

12. Пол: муж. -1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __________ месяц ________________________ год ___________

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _________________________________________________________

район __________________________ город _________________________ населенный пункт ___________________________

улица ______________________ дом ________ квартира ______________ тел. ______________________________________

15. Код категории льготы _______________

16. Контроль посещений:

                                                                                 оборотная сторона ф. N 030/у

17. Сведения об изменении диагноза

18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

19. Лечебно-профилактические мероприятия