Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 5. Форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код организации по ОКПО ____________
 ____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                 Учетная форма N 030/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

                                         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                                  ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

 

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: _______________________
__________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 ____________________
2. Дата заполнения карты: число ___ месяц ___________ год ____
3. Специальность врача ____________________ 4. ФИО врача ____________________________________________________
5. Дата установления диагноза ____________ 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением -1, профилактическом осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения _________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения ______________
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,  выбытие  из  района   обслуживания - 2,
смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________________________________________
12. Пол: муж. -1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __________ месяц ________________________ год ___________
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _________________________________________________________
район __________________________ город _________________________ населенный пункт ___________________________
улица ______________________ дом ________ квартира ______________ тел. ______________________________________
15. Код категории льготы _______________
16. Контроль посещений:

 

Даты посещений

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

Явился(лась)

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                 оборотная сторона ф. N 030/у

 

Даты посещений

Назначено явиться

 

 

 

 

 

 

 

Явился(лась)

 

 

 

 

 

 

 

 

17. Сведения об изменении диагноза

 

Дата

Формулировка диагноза

Код по МКБ-10

ФИО врача

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия

 

п/п

Мероприятия

Дата

начала

Дата

окончания

Отметка о выполнении

ФИО врача