- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 11. Форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"
Приложение N 11. Форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО ____________
____________________________________
Медицинская документация
Форма N 070/у
Адрес Утверждена приказом Минздрава России
____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н
Справка N ________
для получения путевки на санаторно-курортное лечение*
"___"___________ 20__ года
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________
+--+ +--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
2. Пол 1. Мужской | | 2. Женский | | 3. Дата рождения | | |. | | |. | | | | |
+--+ +--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
4. Место регистрации ________________________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
5. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+--------------------------------------+--+--------------------------------------------------+--+--+
|6. Субъект Российской Федерации | | 7. Ближайший субъект Российской Федерации | | |
+--------------------------------------+--+--------------------------------------------------+--+--+
(код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
+-----------------------------------+--+--+---------------------------------------------------------+--+--+
|8. Климат в месте проживания | | | 9. Климатические факторы в месте проживания | | |
+-----------------------------------+--+--+---------------------------------------------------------+--+--+
+--------------------+--+--+--+-----------------------+--+
|10. Код льготы | | | | 11. Сопровождение** | |
+--------------------+--+--+--+-----------------------+--+
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
+-----------------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|Номер Серия Дата выдачи | | |. | | |. |2 |0 | | |
+-----------------------------------------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
|13. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/N медицинской карты стационарного больного _____________________________________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
+---------------------------------------------------+
|Противопоказания для санаторно-курортного лечения |
|отсутствуют |
+---------------------------------------------------+
19. Рекомендуемое лечение
+--+ +--+
1. Вусловиях пребывания в санаторно-курортной организации | | 2. Амбулаторно | |
+--+ +--+
+----------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
|20. Предпочтительное | |
|место лечения | |
| | ------------------------------------------------------------------------------ |
| |(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение) |
+----------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима | | Весна | | Лето | | Осень | |
+--+ +--+ +--+ +--+
22. Лечащий врач (врач-специалист) ___________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________
МП
______________________________
* Справка действительна в течение 12 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой
деятельности III степени, и к детям-инвалидам.
оборотная сторона ф. N 070/у
|
Код |
Перечень климатов в месте проживания |
Код |
Перечень климатических факторов в месте проживания |
|
1 |
Влажный субтропический |
1 |
Горный |
|
2 |
Континентальный умеренных широт |
2 |
Климат полупустынь |
|
3 |
Морской |
3 |
Климат пустынь |
|
4 |
Муссонный умеренных широт |
4 |
Лесной |
|
5 |
Переходный морской - континентальный |
5 |
Лесостепной |
|
6 |
Резко континентальный умеренный |
6 |
Морской |
|
7 |
Средиземноморский |
7 |
Предгорный |
|
8 |
Субарктический |
8 |
Приморский |
|
9 |
Сухой субтропический |
9 |
Степной |
Код субъектов Российской Федерации
|
Код |
Субъект Российской Федерации |
Код |
Субъект Российской Федерации |
Код |
Субъект Российской Федерации |
|
01 |
Республика Адыгея |
30 |
Астраханская область |
59 |
Пермский край |
|
02 |
Республика Башкортостан |
31 |
Белгородская область |
60 |
Псковская область |
|
03 |
Республика Бурятия |
32 |
Брянская область |
61 |
Ростовская область |
|
04 |
Республика Алтай |
33 |
Владимирская область |
62 |
Рязанская область |
|
05 |
Республика Дагестан |
34 |
Волгоградская область |
63 |
Самарская область |
|
06 |
Республика Ингушетия |
35 |
Вологодская область |
64 |
Саратовская область |
|
07 |
Кабардино-Балкарская республика |
36 |
Воронежская область |
65 |
Сахалинская область |
|
08 |
Республика Калмыкия |
37 |
Ивановская область |
66 |
Свердловская область |
|
09 |
Карачаево-Черкесская республика |
38 |
Иркутская область |
67 |
Смоленская область |
|
10 |
Республика Карелия |
39 |
Калининградская область |
68 |
Тамбовская область |
|
11 |
Республика Коми |
40 |
Калужская область |
69 |
Тверская область |
|
12 |
Республика Марий Эл |
41 |
Камчатский край |
70 |
Томская область |
|
13 |
Республика Мордовия |
42 |
Кемеровская область |
71 |
Тульская область |
|
14 |
Республика Саха (Якутия) |
43 |
Кировская область |
72 |
Тюменская область |
|
15 |
Республика Северная Осетия - Алания |
44 |
Костромская область |
73 |
Ульяновская область |
|
16 |
Республика Татарстан |
45 |
Курганская область |
74 |
Челябинская область |
|
17 |
Республика Тыва |
46 |
Курская область |
75 |
Забайкальский край |
|
18 |
Удмуртская республика |
47 |
Ленинградская область |
76 |
Ярославская область |
|
19 |
Республика Хакасия |
48 |
Липецкая область |
77 |
г. Москва |
|
20 |
Чеченская республика |
49 |
Магаданская область |
78 |
г. Санкт-Петербург |
|
21 |
Чувашская республика |
50 |
Московская область |
79 |
Еврейская автономная область |
|
22 |
Алтайский край |
51 |
Мурманская область |
80 |
Ненецкий авт. округ |
|
23 |
Краснодарский край |
52 |
Нижегородская область |
81 |
Республика Крым |
|
24 |
Красноярский край |
53 |
Новгородская область |
82 |
г. Севастополь |
|
25 |
Приморский край |
54 |
Новосибирская область |
83 |
Ханты-Мансийский авт. округ |
|
26 |
Ставропольский край |
55 |
Омская область |
84 |
Чукотский авт. округ |
|
27 |
Хабаровский край |
56 |
Оренбургская область |
85 |
Ямало-Ненецкий авт. округ |
|
28 |
Амурская область |
57 |
Орловская область |
|
|
|
29 |
Архангельская область |
58 |
Пензенская область |
|
|
|
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг* |
Код |
Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг* |
|
01 |
Инвалиды войны |
|
действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств |
|
02 |
Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ) |
||
|
03 |
Ветераны боевых действий |
||
|
04 |
Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период |
||
|
07 |
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
||
|
05 |
Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" |
||
|
06 |
Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон |
08 |
Инвалиды |
|
09 |
Дети-инвалиды |
______________________________
* статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607)
Открыть документ в системе ГАРАНТ