Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Извещение об аварии на опасном объекте (лифте, подъемной платформе для инвалидов, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. форму извещения об аварии на опасном объекте, утвержденную приказом Ростехнадзора от 14 ноября 2016 г. N 471

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 18 ноября 2014 г. N 519

 

Форма

 

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ
(лифте, подъемной платформе для инвалидов,
эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

 

(необходимую информацию отметить знаком X)

 

 1. Дата и время аварии _________________________________________________

 

 2. Вид аварии:                               3. Опасный объект:

 

 /-\ - повреждение, разрушение сооружений     /-\ - лифт
 \-/                                          \-/

 

 /-\ - отказ, повреждение, разрушение         /-\ - подъемная платформа
 \-/   технических                            \-/   для инвалидов
       устройств

 

 /-\- отклонение от  режима  технологического /-\ - эскалатор (за
 \-/  процесса                                \-/ исключением эскалаторов
                                                  в метрополитенах)

 

      4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год
 изготовления, заводской номер) _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      5. Сведения о владельце опасного объекта (название организации,  ее
 организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения  юридического
 лица, фамилия, имя, отчество (в случае,  если  имеется),  ОГРНИП,  адрес
 места   жительства   индивидуального   предпринимателя,      адрес места
 фактического осуществления деятельности) _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      6.   Наличие   договора   обязательного   страхования   гражданской
 ответственности  владельца  опасного  объекта  за  причинение    вреда в
 результате аварии на опасном объекте:
 /-\
 \-/ - есть (страховщик, номер и дата договора) _________________________
 /-\
 \-/ - нет
      7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и
 иных  сведений,  позволяющих  точно  идентифицировать  место   аварии на
 опасном объекте) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      8. Наличие потерпевших:
 /-\
 \-/ - с причинением вреда жизни, здоровью <*>__________________________
 /-\
 \-/ - с причинением вреда имуществу
      <*> Указать количество потерпевших, из них погибших.

 

      9. Обстоятельства аварии и ее последствия _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
      Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ________
_________________________________________________________________________
      Принял(а):  фамилия,  инициалы,  должность,  территориальный  орган
 Ростехнадзора, телефон, подпись ________________________________________
_________________________________________________________________________
      Дата и время приема извещения _____________________________________
      Причина задержки передачи информации в установленный срок  (указать
 при задержке более 24 часов)____________________________________________
_________________________________________________________________________