Приложение N 4. Обращение гражданина, юридического лица, представителя организации по фактам коррупционных правонарушений

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 11 февраля 2015 г. N 143

форма

                             В Федеральную службу по надзору в сфере

                             образования и науки

                             от

                             _______________________________________

                                (Ф.И.О. гражданина; наименование

                                        юридического лица,

                             _______________________________________

                                   Ф.И.О. лица, представляющего

                                            организацию)

                             _______________________________________

                                   (место жительства, телефон;

                                    адрес организации, телефон)

Обращение
гражданина, юридического лица, представителя организации по фактам
коррупционных правонарушений

Сообщаю, что:

1.__________________________________________________________________

     (Ф.И.О. федерального государственного гражданского служащего

    Рособрнадзора или работника, замещающего отдельную должность на

      основании трудового договора в организациях, создаваемых для

           выполнения задач, поставленных перед Рособрнадзором)

2.__________________________________________________________________

   (описание обстоятельств, при которых заявителю стало известно о

      случаях совершения коррупционных правонарушений федеральным

  государственным гражданским служащим Рособрнадзора или работником,

   замещающим отдельную должность на основании трудового договора в

  организациях, создаваемых для выполнения задач, поставленных перед

                             Рособрнадзором)

3.__________________________________________________________________

    (подробные сведения о коррупционных правонарушениях, которые

      совершил федеральный государственный гражданский

____________________________________________________________________

     служащий Рособрнадзора или работник, замещающий отдельную

     должность на основании трудового договора в организациях,

          создаваемых для выполнения задач, поставленных

                      перед Рособрнадзором)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

      (материалы, подтверждающие изложенные в обращении сведения

                             (при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________     _______________________________________

         (дата)                   (подпись, инициалы и фамилия)