Приложение 3. Справка

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 27 января 2015 г. N 44

Штамп учреждения

                                                В медицинскую организацию

                                        города Москвы ___________________

                                        _________________________________

                                 Справка

     Больной ___________________________________________________ (ф.и.о.)

     год рождения _______________________________________________________

     Адрес ______________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     1. Находился на лечении в _____________________ (указать учреждение)

с _______________ по _______________ 20__ года

     2. Консультирован врачом __________________________________ (ф.и.о.)

выездной патронажной службы ГКУЗ Хосписа N ______________________________

     Дата осмотра _______________________________________________________

     Диагноз: ___________________________________________________________

     Рекомендовано: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выписан  специальный  рецептурный  бланк на наркотические средства и

психотропные вещества ___________________________________________________

                               (указать N рецептурного бланка,

_________________________________________________________________________

   наименование лекарственного препарата дозировку, кратность приема)

     Выданы наркотические средства и психотропные вещества ______________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование лекарственного препарата, дозировку,

                             кратность приема)

Дата ___________________                 Врач __________________ (Ф.и.о.)

                                                      Личная печать врача

                                                        Печать учреждения