Приложение 1. Заявление (рекомендуемый образец)

Приложение 1

(Рекомендуемый образец)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

в Госавтоинспекцию _______________________________________________ (наименование подразделения) Я, _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства: _________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________, и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) ------------------------------------------------------------------- (дата, время принятия решения (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА _______________________________________________________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Тел. _____________ Адрес электронной почты (при наличии) _____________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (серия, номер, когда, кем выдан) Адрес места жительства ________________________________________________ (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ________________________________________Телефон _______________________

----------------------------------------------------------------- (дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_________________________________________________________________ (дата, время проверкм) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ	Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства
	(возможно или невозможно по причине)
	Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо ___________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
---------------------------------------------------------------- (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию	Заполняется заявителем или из информационных учетов	По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
Внесенные изменения	по заявлению декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) ---------------------------------------------------------------- (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
протокол технической экспертизы
Иные документы, представленные заявителем
Проверены представленные документы в реквизиты документа об уплате государственной пошлины __________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
____________________________________________________________________ (дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N)
_________________________________________________________________ (дата, время) (подпись заявителя в получении)

     *  Данная графа заполняется только для физических лиц.

     ** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является

        собственником.