Приложение 4. Заявка на обеспечение изделиями для медицинских целей

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 5 февраля 2015 г. N 70

                                  Заявка

             на обеспечение изделиями для медицинских целей

    от _____________________________________________________________

        (наименование организации-заявителя, подчиненность, адрес,

                         административный округ)

Поз. N... из перечня (соответствующий пункт приложения 3)
Наименование изделия
Количество, ед.
Назначение
Требуемые функции
Размещение (стационарное, передвижное, в транспортном средстве)
Комплектация
Предполагаемое количество исследований, манипуляций, процедур и др. за смену/год
Требования к подготовке помещения
	Предложения по изделиям не менее чем 5 производителей (либо всех имеющихся производителей, если их количество менее 5), сведения о которых содержатся в базе данных зарегистрированных изделий медицинского назначения согласно п. 6 постановления Российской Федерации от 03.11.2011 N 881 "О порядке формирования начальных (максимальных) цен контрактов (цен лотов) на отдельные виды медицинского оборудования для целей их включения в документацию о торгах на поставку такого оборудования"
	Производитель N 1	Производитель N 2	Производитель N 3	Производитель N 4	Производитель N 5
Модель (марка), наименование производителя, страна сборки
Ориентировочная стоимость, тыс.руб.
Расчетная стоимость комплексного технического обслуживания за год, тыс. руб.
Информация о наличии аналогов отечественного производства

Подпись руководителя медицинской организации,

печать организации, дата

Ф.И.О. ответственного исполнителя,

телефон, факс,

адрес электронной почты

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

     1.  Считаю  необходимым включить в формирование программы закупок на

20__ ____________________

     2. Отказать ________________________________________________________

Главный внештатный специалист

Департамента здравоохранения

города Москвы по соответствующему

профилю медицинской деятельности  ______________/__________________, дата