Приложение 1. Заявление о выплате гарантийного возмещения

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 2 февраля 2015 года N 3556-У
"О формах заявлений о выплате
гарантийного возмещения и порядке
выплаты гарантийного возмещения
государственной корпорацией
"Агентство по страхованию вкладов"
Пенсионному фонду Российской
Федерации"

Форма

                                          В государственную корпорацию

                                       "Агентство по страхованию вкладов"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                              

                      о выплате гарантийного возмещения                  

"__" _______________ 20___ г.                      N ____________________

1. Сведения о заявителе:

Полное (сокращенное) фирменное

наименование                     ________________________________________

Номер лицензии                   ________________________________________

ИНН                              ________________________________________

ОГРН                             ________________________________________

Почтовый адрес                   ________________________________________

Адрес сайта в информационно-

телекоммуникационной сети

"Интернет"                       ________________________________________

2. Информация о наступлении гарантийного случая:

В связи с наступлением гарантийного случая в отношении гарантируемых Агентством средств застрахованного лица и в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6987; 2014, N 30, ст. 4219; N 49, ст. 6919) страховщик по обязательному пенсионному страхованию просит выплатить на основании указанных ниже сведений гарантийное возмещение в размере ______________________ руб. ______ коп.

3. Банковские реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:

     Наименование банка _________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________

     БИК ______________________________

     КБК ______________________________

4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного случая

документы.

______________________________________        ___________________________

  (единоличный исполнительный орган                    (Ф.И.О.)

фонда - участника/председатель Правления

   ПФР либо уполномоченное им лицо)

М.П.