Приложение N 3. Справка о размере целевых средств. Страхование урожая многолетних насаждений по договорам, заключенным в отчетном году

Заполняется: сельскохозяйственным товаропроизводителем-получателем субсидий Представляется: в орган, уполномоченный высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации Срок представления определяет орган, уполномоченный высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Приложение N 3 к приказу Минсельхоза России от 19.02.2015 N 64 Форма

Справка
о размере целевых средств*
Страхование урожая многолетних насаждений по договорам, заключенным в отчетном году

____________________________________________________________________
(сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен
договор сельскохозяйственного страхования
с государственной поддержкой: ___________________________________________

Номер договора страхования: __________________ Дата заключения __________

N строки	Посадки многолетних насаждений согласно Плану сельскохозяйственного страхования на отчетный год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:
	Наименование показателя	виноградники	плодовые			ягодные	орехоплодные	плантации хмеля	плантации чая	Всего
			наименование культуры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Общая площадь многолетних насаждений в плодоносящем возрасте (га)
2	Площадь посадок многолетних насаждений в плодоносящем возрасте по договорам страхования, подлежащим субсидированию (га)
3	Страховая стоимость (рублей)
4	Страховая сумма (рублей)
5	Страховой тариф (%)									X
6	Участие страхователя в страховании рисков (%)									X
7	Начисленная страховая премия (рублей)
8	Сумма уплаченной страховой премии (страхового износа)(рублей)
9	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)									X
10	Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):	X	X	X	X	X	X	X	X	X
10а	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)
11	Размер субсидий за счет средств федерального бюджета (рублей) ((стр. 10а + 10б) х 50 /100 х Уi **)

_____________________________

* Одним из источников финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в области растениеводства.

** Уi - уровень софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации.

Платежные реквизиты получателя целевых средств

Получатель:

ИНН/КПП:

р/с:

к/с:

БИК

Руководитель сельскохозяйственной организации (Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)
		_____________/		_____________/ (Расшифровка подписи)
Главный бухгалтер Дата "__" ____________ 201_ г. (М.П.)		_____________/		_____________/ (Расшифровка подписи)