Приложение 11 (обязательное). Образец письма главному врачу поликлиники на медосвидетельствование

Приложение 11
Обязательное

                              ОБРАЗЕЦ ПИСЬМА

           главному врачу поликлиники на медосвидетельствование

      Главному врачу поликлиники N_______________________________________

 ________________________________________________________________________

                                        г._______________________________

      Просим провести медицинское освидетельствование

 тов. _______________________________ и дать заключение о возможности его

 использования на работах в экспедиционных условиях в ___________________

 ____________________________________ местности.

      Работа  связана  с  пешими  переходами,  с  подъемом     на высокие

 деревянные сооружения с открытыми площадками, валкой и обработкой  леса.

 Проживать будет в палатках и питаться из общего котла.

      Основание: Приказ министра здравоохранения СССР N 555 от 29.09.89.

                                        Начальник экспедиции ____________

                         Заключение специалистов

 ________________________________________________________________________

 Лаборатория

 ________________________________________________________________________

 Рентгенолог

 ________________________________________________________________________

 Терапевт

 ________________________________________________________________________

 Хирург

 ________________________________________________________________________

 Невропатолог

 ________________________________________________________________________

 Психиатр

 ________________________________________________________________________

 Отоларинголог

 ________________________________________________________________________

 Окулист

 ________________________________________________________________________

 Венеролог

 ________________________________________________________________________

 Гинеколог

 ________________________________________________________________________

                  Заключение главного врача поликлиники

 по состоянию здоровья работа в вышеуказанных условиях

 тов. _______________________________ не противопоказана, противопоказана

          (ненужное зачеркнуть).

                           Главный врач поликлиники _____________________

      М.П.                           "_____" ________________ 19_____ г.