Приложение 22 (обязательное). Форма акта-допуска для производства топографо-геодезических работ на территории действующего предприятия

Приложение 22
Обязательное

                            ФОРМА АКТА-ДОПУСКА

              для производства топографо-геодезических работ

                  на территории действующего предприятия

                                Акт-допуск

              для производства топографо-геодезических работ

                  на территории действующего предприятия

 ________________________________________________________________________

               наименование предприятия (объекта, участка)

 "     " ________________ 19    г.                      город ___________

 Мы, нижеподписавшиеся __________________________________________________

                                  (наименование организации,

 ________________________________________________ в лице ________________

 эксплуатирующей производственный объект)                  (должность,

 ________________________________________ с одной стороны и представитель

             ф.и.о.)

 _______________________________________________________________________,

              (наименование организации, выполняющей работы)

 ответственный за производство работ на объекте _________________________

 с другой стороны, составили настоящий акт о нижеследующем:

 _______________________________________________________________ выделяет

                (наименование эксплуатирующей организации)

 участок, ограниченный координатами _____________________________________

 ________________________________________________ для производства на нем

 ________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

 с участием представителя _______________________________________________

                                    (должность, ф. и. о.)

 на следующий срок:

      начало "     " ____________________________________________________

      окончание "     " _________________________________________________

      До  начала  работ  необходимо  выполнить   следующие   мероприятия,

 обеспечивающие безопасность проведения работ:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Исполнитель

      Представитель эксплуатирующей организации _________________________

                                                        (должность)

 ________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата подписания)

      Ответственный исполнитель работ ___________________________________

                                  (должность)

 ________________________________________________________________________

                        (ф.и.о., дата подписания)

      Акт-допуск продлен до    "      " ________________________ 19    г.

                                        Основание: ______________________

                                                   ______________________