Приложение 17 (обязательное). Образец акта проверки готовности бригады к выезду в поле

Приложение 17
Обязательное

                               ОБРАЗЕЦ АКТА

               проверки готовности бригады к выезду в поле

 ______________ Экспедиция N_______________ Предприятие N________________

                                   Акт

 проверки готовности бригады __________________________________ в составе

 ____________________________ человек к безопасному ведению полевых работ

 по ____________________ на объекте _____________________________________

 сроком с "_____" _______________ 19____ г. по "_____" __________________

 19____ г.

      Настоящий  акт  составлен   "______"   ____________________________

 19_____ г.

 на базе экспедиции (партии) N_______________ в гор. ____________________

 комиссией в составе: главного инженера экспедиции ______________________

 заместителя  главного  инженера  экспедиции  по   технике   безопасности

 ________________________________________________________________________

 начальника партии экспедиции ___________________________________________

 председателя профкома экспедиции _______________________________________

 общественного инспектора по охране труда в экспедиции __________________

 в присутствии руководителя бригады _____________________________________

 и членов бригады: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 о результатах проверки готовности бригады к выезду в поле.

      Проверкой установлено:

      1. Бригада тов. ________________ в составе ________________ человек

 будет работать в _______________________________________________________

 условиях местности.

      2. По данным санэпидстанции, участок  работы  бригады  имеет  очаги

 заражения ______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      3. Руководитель бригады тов. _____________________ сдал проверочные

 испытания на знание правил  по  технике  безопасности  при  производстве

 топографо-геодезических работ и имеет на это удостоверение, а члены  его

 бригады: _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 прошли вводный инструктаж на месте найма  на  работу  (в   экспедиции, в

 партии, на участке работы) и руководитель бригады  обязуется  до  начала

 производства работ обучить  их  всем  практическим  приемам  безопасного

 ведения работ непосредственно в натуре.

      4. Руководитель  бригады  и  все  вышеперечисленные  члены  бригады

 прошли  медицинское  освидетельствование  и  по  медицинским  показаниям

 допущены к производству работ в вышеуказанных условиях местности.

      5. Сделаны прививки от заражения __________________________________

 следующим товарищам: ___________________________________________________

      6. Прошли альпинистскую подготовку в _________________ по _________

 часовой программе следующие члены бригады: _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      7. Бригада  имеет  в   своем   составе   опытного   проводника   по

 __________________________ местности тов. ______________________________

      8. Бригада   обеспечена   следующей    литературой    по    технике

 безопасности: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      9.   Бригада   обеспечена   следующими   средствами      по технике

 безопасности:  Карты  топографические   на   район   работ   ___________

 комплектов.

 Радиостанция типа __________________ с запасом питания на ______________

 дней.

 Индивидуальные неприкосновенный запас продовольствия ___________________

 комплектов. Оружие огнестрельное, системы ______________________________

 и к нему ________________________________ шт. зарядов; оружие закреплено

 за тов. _______________________________________________________________

 Спички в непромокаемой упаковке _______________________________ коробок.

 Компасы ручные ________________ шт. Ракетницы _______________ шт. Ракеты

 сигнальные ____________ шт. Аптечки медицинские _______________ шт. Очки

 защитные ________________ шт. Рукавицы брезентовые _________________ шт.

 Палатки брезентовые ________________ шт. Мешки спальные ____________ шт.

 Кошма юртовая _________________ шт. Фляги для воды _________________ шт.

 Бочки для воды ________________ шт. Термосы (канистры) _____________ шт.

 Полога марлевые __________________ шт. Накомарники _________________ шт.

 Костюмы защитные ________________ шт. Лодки резиновые ______________ шт.

 Веревка страховочная _____________ м. Трос страховочный _____________ м.

 Круги спасательные _______________ шт. Жилеты спасательные _________ шт.

 Пояса спасательные _______________ шт. Пояса верхолазные ___________ шт.

 Когти верхолазные ________________ шт. Канат верхолазный ___________ шт.

 ________________________________________________________________________

 Отпугивающие средства: _____________ кг, _____________ кг ______________

 Альпинистское снаряжение: ____________________ шт., ________________ шт.

 ______________________________________________ шт., ________________ шт.

 ______________________________________________ шт., ________________ шт.

 ______________________________________________ шт., ________________ шт.

      10. Пояса верхолазные, канат верхолазный, трос, блоки  проверены на

 прочность, на что составлены специальные акты

 от "_____" ______________________________

      11. Для передвижения в районе  работ в распоряжение бригады приданы

 следующие транспортные средства: _______________________________________

 ________________________________________________________________________

      12. Бригада обеспечена продуктами питания на ______________________

 дней, а в дальнейшем будет обеспечиваться: _____________________________

 ________________________________________________________________________

      13. Особые    замечания и   предложения   по    безопасной   работе

 бригады: _______________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                Заключение

 Бригада тов. __________________________________ полностью подготовлена к

 безопасному производству работ по ______________________________________

 на объекте _____________________ сроком с ______________________________

 по ____________________________________________________________________,

 обеспечена всеми необходимыми средствами  по  технике   безопасности, на

 основании чего выезд на полевые работы разрешаем.

   Подписи:    Главный инженер экспедиции _______________________________

               Зам. главного инженера по

               технике безопасности _____________________________________

               Начальник партии _________________________________________

               Председатель профкома ____________________________________

               Общественный инспектор по охране труда ___________________

 Правильность  содержания  акта  подтверждаем  и  с   выводами   комиссии

 согласны:

   Подписи:    Руководитель бригады _____________________________________

               Члены бригады ____________________________________________

               Акт утверждаю:

               Начальник экспедиции _____________________________________

               "_____" ______________________ 19____г.