Приложение. Форма N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки"

Министерство здравоохранения                                           Приложение

Российской Федерации                                                   УТВЕРЖДЕНО

Наименование организации                                               приказом Минздрава России

                                                                       от

                                                          Код формы по ОКУД _____________________

                                                          Код организации по ОКПО _______________

                                                          Медицинская документация

                                                          Форма N 089/у-кв

                                                          Утверждена Минздравом России

                          Извещение о больном с вновь установленным диагнозом:

          сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной

      герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки

1. Ф.И.О. или код больного ______________________________________________________

            /-\      /-\                        /---\ /---\ /-------\

2. Пол: м 1 | |, ж 2 | |      3. Дата рождения  | | | | | | | | | | |

            \-/      \-/                        \---/ \---/ \-------/

4. Место постоянной регистрации (населенный пункт, улица, дом) _______________________________________

5. Место временной регистрации (фактического проживания): ____________________________________________

                    /-\         /-\

6. Житель: города 1 | |, села 2 | |

                    \-/         \-/                 /-\                        /-\        /-\

7. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 | |, другого субъекта РФ 2 | |, СНГ 3 | |,

                           /-\         /-\          \-/       /-\              \-/        \-/

   иностранный гражданин 4 | |, БОМЖ 5 | |, контингент ФСИН 6 | |.

                           \-/         \-/                    \-/

                                    /-\                  /-\               /-\             /-\

8. Социальная группа: работающий  1 | |,  неработающий 2 | |, дошкольник 3 | |, учащийся 4 | |,

             /-\              /-\   \-/             /-\  \-/               \-/             \-/

   студент 5 | |, пенсионер 6 | |, военнослужащий 7 | |

             \-/              \-/                   \-/

                                                                /-\     /-\

9. Диагноз _____________________________________ Реинфекция: да | | нет | | Код МКБ-Х ________________

                                                                \-/     \-/

                                       /-\       /-\      /-\       /-\      /-\

10. Лабораторное подтверждение: 1: КСР | | , РМП | |, РПР | |, РПГА | |, ИФА | |,

                                       \-/       \-/      \-/       \-/      \-/

        /-\       /-\      /-\             /-\                        /-\                       /-\

    РИФ | |, РИБТ | |, ТПМ | |, иммуноблот | |; бактериоскопическое 2 | |, бактериологическое 3 | |

        \-/       \-/      \-/             \-/                        \-/                       \-/

                                /-\                     /-\

    молекулярно-биологическое 4 | |, другое (вписать) 5 | | __________________________________________

                                \-/                     \-/

11. Выявленный возбудитель ______________________________________________________

                             /-\                                   /-\            /-\

12. Путь передачи: половой 1 | |, в т.ч. при сексуальном насилии 2 | |, бытовой 3 | |,

                        /-\  \-/            /-\                    \-/            \-/

    трансплацентарный 4 | |, неуточненный 5 | |.

                        \-/                 \-/

13. Место выявления заболевания: медицинская организация государственной формы собственности:

          /-\                    /-\                                           /-\

    КВУ 1 | |, из них анонимно 2 | |, амбулаторно-поликлиническое учреждение 3 | | (указать

          \-/                    \-/                               /-\         \-/  /-\

    специалиста) __________________________ женская консультация 4 | |, стационар 5 | |

                                                                   \-/        /-\   \-/

    (указать профиль койки) _____________________________, другое (вписать) 6 | | ____________________

                                                                              \-/    /-\

    __________________________, медицинская организация другой формы собственности 7 | |.

                                                                                     \-/

                                                                                              /-\

14. Обстоятельства выявления: а) самостоятельное обращение к специалисту (указать к какому) 1 | |

                                              /-\                                             \-/

    _____________________, в т.ч. по контакту | |;

                                              \-/    /-\          /-\                              /-\

    б) выявлено специалистом: как контакт больного 2 | |, донор 3 | | , при медицинских осмотрах 4 | |

                     /-\                             \-/    /-\   \-/                              \-/

    во время родов 5 | |, другие обстоятельства (вписать) 6 | | ______________________________________

                     \-/                                    \-/

                                      /-\                  /-\                   /-\

15. Срок беременности: I триместр - 1 | |, II триместр - 2 | |, III триместр - 3 | |.

                                      \-/                  \-/                   \-/

16. Детское учреждение (для детей) _____________________________________________

                                 /---\ /---\ /-------\

17. Дата установления диагноза:  | | | | | | | | | | |

                                 \---/ \---/ \-------/

Ф.И.О. врача ____________________________________ Подпись и печать врача _____________________________

Инструктивные указания
по составлению учетной формы N 089/у-кв

1. Извещение заполняется врачами во всех медицинских организациях вне зависимости от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также частнопрактикующими врачами, на каждого больного с вновь установленным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидийная инфекция, аногенитальная герпетическая вирусная инфекция, аногенитальные (венерические) бородавки), и заразных кожных болезней (дерматофитии, микозы, чесотка).

2. При выявлении у больного двух и более инфекций, передаваемых половым путем, и заразных кожных болезней, врач составляет извещение на каждый случай (в одно извещение нельзя вписывать два диагноза).

3. В случае выявления у больного реинфекции, на него подается извещение как на больного с вновь установленным диагнозом.

4. В случае изменения диагноза при уточнении клинической формы сифилиса заполняется новое извещение под тем же номером, что и предыдущее.

5. При заполнении строки "Ф.И.О. или код больного" может указываться код, принятый и используемый в данной медицинской организации (номер карты амбулаторного больного, цифровой код и т.д.). У больного заразным кожным заболеванием обязательно указывается фамилия, имя, отчество, если это ребенок, посещающий детское дошкольное или школьное учреждение, или больной относится к декретированному контингенту.

6. В строке "Социальная группа" пункт "Пенсионер" отмечается в том случае, если пациент пенсионного возраста не работает. Работающие школьники и студенты показываются соответственно в пунктах "учащийся" и "студент".

7. Диагноз больного указывается строго в соответствии с МКБ-10.

8. В строке "Лабораторное подтверждение" указываются все виды лабораторных тестов, которые проводились для подтверждения диагноза. При таких заболеваниях как чесотка, урогенитальный герпес и аногенитальные венерические бородавки данная строка может быть не заполнена, если диагноз установлен на основании только клинических данных.

9. В строке "Детское учреждение" указывается номер детского сада, школы или другого учебного заведения.

10. Заполненное извещение в 3-х дневный срок должно направляться в территориальный кожно-венерологический диспансер. Территориальный кожно-венерологический диспансер направляет полученные извещения в головной диспансер субъекта Российской Федерации ежемесячно не позднее 5 числа следующего за прошедшим месяцем.

11. Дубликат извещения о заразном кожном заболевании должен передаваться в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту фактического проживания больного, в 3х дневный срок.

12. Не позднее 10-го числа каждого месяца головной кожно-венерологический диспансер информирует Управление Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации об общем числе вновь зарегистрированных случаев сифилиса за предыдущий месяц.

13. Допускается заполнение учётной формы в электронном виде.